Se in passato, fino a quattro-cinque anni fa salvo casi particolari (malattia di Meniere o idrope endolinfatico conclamati e dimostrabili) il nostro livello primario di trattamento era il fastidio riferito dal paziente, gestito mediante la TRT (Tinnitus Retraining Therapy), alla quale accenneremo in seguito, già da tempo, ormai, il nostro approccio terapeutico punta a gestire l'acufene a livello dell'orecchio, il che consente spesso di ottenere la scomparsa o comunque la netta riduzione dell'acufene in tempi molto più rapidi ed in modo certamente molto più efficace. Il razionale di questo approccio, che ne giustifica le elevate possibilità di successo in tempi brevi, è che nella maggior parte dei casi l'acufene è, come già detto sopra, espressione di una disfunzione idromeccanica reversibile esercitata da liquidi cocleari in eccesso (idrope) sulle cellule ciliate cocleari e non di un vero e proprio danno di queste. Certamente tale riscontro diagnostico non è possibile se ci limita ad eseguire solo un semplice esame audiometrico, congedando il paziente con un pessimistico "non c'è nulla da fare", come purtroppo avviene ancora oggi nella maggior parte dei casi.

In pratica, a tutti i pazienti con acufeni (o almeno tutti quelli in cui sia effettivamente presente un fastidio e quindi la necessità di una terapia, il che è uno degli obbiettivi primari della valutazione diagnostica) viene proposto un particolare tipo di trattamento in grado di risolvere una eventuale disfunzione idromeccanica reversibile dei liquidi dell'orecchio interno, indipendentemente dal fatto che dagli esami si evidenzino alterazioni verosimilmente irreversibili o al contrario che non si riesca ad evidenziare alcuna alterazione specifica (il che peraltro è molto raro). I soli accertamenti diagnostici, pur sofisticati, non sono infatti sempre, al momento, in grado di farci prevedere con certezza quali pazienti potranno avere beneficio da questo tipo di trattamento, sebbene l'esperienza ci stia aiutando a saper formulare una previsione di massima. Tale concetto va interpretato in chiave ottimistica. Se infatti in caso di acufeni facilmente ricollegabili ad una disfunzione dei liquidi (rumore a bassa frequenza, variabile di intensità o addirittura non sempre presente, associazione con ovattamento o pressione nell'orecchio, alterazioni specifiche agli accertamenti diagnostici), è generalmente piuttosto facile ottenere significativi benefici, la presenza di acufeni stazionari da anni, senza alcuna fluttuazione specifica, o ad alta frequenza, non comporta necessariamente (lo ribadiamo ancora) la presenza di alterazioni irreversibili, come rivelato dai numerosi successi anche in questi casi apparentemente più difficili.

Qualora fosse evidente il beneficio (anche se solo parziale o transitorio) della terapia, a conferma che causa principale della produzione dell'acufene era in effetti, almeno in parte, una alterazione reversibile dei liquidi dell'orecchio interno, verrà proseguito per un certo tempo (breve) il trattamento dietologico.

Dopo un ulteriore periodo il paziente può essere eventualmente, se necessario, sottoposto ad un nuovo ciclo di terapia per ottenere ulteriori miglioramenti, se necessari.

E' bene precisare che questo tipo di trattamento non è in grado di "curare" definitivamente il problema, ma solo di trattare l'attuale stato di disfunzione dell'orecchio interno. Non essendo ancora in grado di individuare gli esatti meccanismi che generano l'idrope, sono comunque possibili recidive a distanza di tempo (magari anche anni), comunque trattabili in tempi rapidi e comunque psicologicamente affrontate dal paziente in modo del tutto differente avendo avuto dimostrazione della disponibilità di un trattamento efficace. Non avrebbe peraltro alcuna utilità portare avanti una prevenzione "a vita" (come facevamo all'inizio) visto che le eventuali recidive possono comunque essere trattate al bisogno. La terapia va quindi intesa come trattamento "breve" la cui efficacia deve essere dimostrata nel giro di poco tempo. Peraltro, sebbene non siamo ancora in grado di spegarne le ragioni, spesso, un breve ciclo di terapia basta ad evitare la recidiva per molto tempo. Abbiamo pazienti trattati anni fa, e con metodi non acora perfezionati, che stanno ancora perfettamente bene, senza alcun disturbo, pur avendo abbandonato la dieta da anni.

Oltre a permettere un controllo sull'acufene, il nostro protocollo di trattamento ci consente spesso di ottenere significativi recuperi dell'udito (in caso di sordità associata) e di trattare gli altri sintomi da idrope eventualmente presenti (riduzione dell'udito, vertigini, ovattamento...).

Possibilità di trattamento per gli acufeni pulsanti

Un caso particolare è rappresentato dagli "acufeni pulsanti" o "acufene pulsante" ("pulsatile tinnitus" in inglese), che dovrebbero essere più correttamente definiti rumori pulsanti, riservando il termine acufene solo a quello "soggettivo". Parliamo di "acufene pulsante" quando il paziente percepisce un flusso vascolare, sincrono con il battito cardiaco, nell'orecchio. Sebbene la ragione di ciò non sia ancora chiara (teoricamente non dovrebbe avere nulla a che vedere con i liquidi dell'orecchio interno) la nostra terapia funziona spesso anche su questo tipo di acufene "oggettivo" e non si tratta certo di un effetto "placebo"... E' probabile che in tal caso il meccanismo d'azione del trattamento sia da ricollegare ad una riduzione di una ipertensione endocranica latente (non necessariamente patologica) causata da un eccesso di liquidi interstiziale cerebrale, come è riconosciuto per alcune forme specifiche denominate "ipertensione endocranica benigna" o "pseudotumor cerebri". D'altronde è frequente che la pulsazione si associ ad un acufene soggettivo tipo fischio, ronzio, sibilo, fruscio o altro simile, soprattutto con in pazienti con diversi sintomi associati. Non si tratta comunque assolutamente di un sintomo "raro" come un tempo credevamo, e nemmeno di un disturbo intrattabile, ma resta ancora molto da comprendere circa gli esatti meccanimsi sottostanti.

Il trattamento dei fattori psico-emotivi associati

Al trattamento primario della disfunzione idromeccanica sottostante sopra discusso, è spesso necessario abbinare o addirittura far precedere la correzione di eventuali fattori di stress o di veri e propri disturbi psichiatrici minori o maggiori (depressione, attacchi di panico, ansia) quando questi siano di grado tale da rendere insufficiente il controllo dell'ormone antidiuretico con il solo trattamento dietologico ed eventuale somministrazione per via endovenosa di mannitolo e cortisone. Non va dimenticato inoltre che il trattamento stesso (si tratta di un regime dietetico complesso e non semplice da portare avanti, seppur per un periodo limitato di tempo) non può essere protratto nel tempo (ma certamnete può esser ripetuto al bisogno) e quindi in caso di frequente tendenza alla recidiva è necessario qualcosa in più.

Anche quando non si ricorra a tal scopo all'uso di farmaci specifici (abbiamo messo a punto da tempo uno specifico protocollo, in grado peraltro di agire positivamente anche sull'acufene) non va mai dimenticato che ogni paziente necessita di una attenta valutazione ed assistenza psicologica, motivo per cui ben difficilmente si ottengono significativi benefici solo il trattamento se dietro non c'è un medico capace di seguire il paziente e di comprendere a fondo il suo stato d'animo nei confronti del problema (spesso derivante anche dall'atteggiamento negativo e pessimista di precedenti consulti specialistici). La corretta comprensione del problema è inoltre di per sé il miglior modo per gestire senza paura le eventuali recidive, comunque possibili visto che la cura non può essere considerata necessariamente definitiva. Così come siamo spesso in grado di risolvere l'attuale disfunzione idromeccanica in atto, riducendo o facendo scomparire l'acufene attuale, non possiamo però essere certi che non vi saranno in futuro (a breve o lungo termine) recidive, comunque affrontate generalmente in modo ben differente dal paziente, che ormai ha avuto la dimostrazione che si tratta di un disturbo "curabile" e il cui meccanismo è noto.

V

Il Ruolo dei Neurofarmaci e del Trattamento dello Stress

L'uso di tranquillanti, sedativi, ansiolitici e antidepressivi, allo scopo di aiutare il paziente a sopportare l'acufene non è certamente una novità ma sebbene numerosi pazienti riferiscano un miglioramento con terapie psichiatriche ed un peggioramento alla lora sospensione, in questa sede vogliamo accennare ad un particolare protocollo farmacologico da noi ideato (in collaborazione con uno psichiatra) che si è rivelato particolarmente efficace nel trattamento non solo degli acufeni ma anche delle sindromi vertiginose e di altri disturbi a carico dell'orecchio interno, inclusa la sordità neurosensoriale, ovvero di tutte i sintomi di una possibile disfunzione idromeccanica reversibile dell'orecchio interno. Questo protocollo in forma completa o ridotta, viene da noi sempre più spesso utilizzato, quando il solo trattamento diretto con il regime dietoterapico e le eventuali flebo non sia sufficiente a sbloccare l'orecchio o a prevenire le recidive, soprattutto in associazione con il trattamento primario ed occasionalmente da solo quale terapia di mantenimento dei risultati raggiunti, se instabili o in via preliminare in presenza di un livello di stress tale da non permettere la risoluzione di una disfunzione di per sé potenzialmente reversibile. (+ stress -> + ADH -> + idrope -> + acufene).

Non si tratta in senso stretto di psicofarmaci (alcuni come la carbamazepina (che peraltro non usiamo più) o il clonazepam, vengono impiegati anche per la nevralgia del trigemino o per l'epilessia, mentre la levosulpiride è utilizzata anche per il reflusso gastroesofageo o per le vertigini) e peraltro le sostanze da noi impiegate sono ben più efficaci dei normali ansiolitici o tranquillanti, sebbene il rispetto delle indicazioni terapeutiche e delle basse posologie consenta di evitare qualunque effetto collaterale o eccessiva sedazione o assefuazione e dipendenza farmacologica, esaltando solo l'effetto benefico sull'acufene, spesso evidente già dopo un breve periodo di trattamento e senza obbligatoria necessità di mantenere il trattamento per molto tempo (qualche mese in genere), ma solo fino a risoluzione del disturbo primario.

Il razionale primario dell'uso di questo protocollo (di cui elemento costante è la paroxetina, un inibitore del re-uptake della serotonina, con un bassissimo rischio di effetti collaterali o di assuefazione, a condizione di rispettarne i bassi dosaggi e l'introduzione molto graduale) è che ogni situazione di stress può determinare un aumento del rilascio di ormone antidiuretico, la cui riduzione è obbiettivo primario del nostro trattamento specifico, che potrebbe però essere insufficiente a svolgere il suo compito, in assenza di un adeguato controllo dello stress stesso o dei veri e propri connotati di ansia (talvolata sfociante in veri e propri attacchi di panico) e/o depressione, spesso presenti nel paziente, in conseguenza del suo stato patologico e dei suoi disturbi o molto spesso addirittura antecedenti. E' molto probabile, peraltro, che al di là dell'effetto "psichiatrico" (ricordando che anche la semplice ansia è un disturbo "psichiatrico" e l'indicazione di una terapia psichiatrica non significa "essere matti") vi sia un vero e proprio effetto di tipo neurochimico a livello di alcuni neurotrasmettitori implicati nello sviluppo della disfunzione dell'orecchio interno, diretto o mediato attraverso il meccanismo neuro-ormonale, vista la notevole efficacia perfino su sintomi non soggettivi ma ben documentabili, come la sordità e le modifiche a livello dell'orecchio interno documentabili con il miglioramento delle indagini funzionali.

Ultimamente visti i maggiori benefici della terapia associata, tendiamo generalmente sempre più a sovrapporre, sin all'inizio, la dieta con il trattamento con neurofarmaci. Non di rado perarltro i soli neurofarmaci hanni conrtuibuto a "spegnere" o ridurre l'acufene, amcor prima dell'avvio del trattamento completo.

Per molti anni, rigorosamente, abbiamo preteso che tutti i pazienti, anche se provenienti da altre città, venissero preventivamente sottoposti, in caso di necessità di trattamento con questo protocollo farmacologico ad una preventiva valutazione da parte del nostro consulente psichiatra. Oggi (e ormai da tempo) riteniamo possibile, vista ormai l'acquisita esperienza nella gestione di migliaia di pazienti nel corso degli anni, ed il riscontro che nella maggior parte dei casi l'indicazione viene confermata anche dopo valutazione specialistica, prescrivere direttamente questi farmaci, accelerando i tempi di avvio del trattamento invitando però il paziente (se già in trattamento presso uno psichiatra) a consultare un proprio specialista psichiatra per confermare la terapia dopo eventule una consulenza telefonica interdisciplinare. Possiamo d'altronde confermare di non aver mai riscontrato reali problemi specifici per trattamenti a breve termine con i farmaci ed i dosaggi da noi impiegati.

In sintesi, l'uso di particolari farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, in associazione con il trattamento diretto della disfunzione idromeccanica sopra descritto, o in alcuni pazienti, perfino quale unico trattamento si è rivelato in grado di agire positivamente sull'acufene senza particolari effetti collaterali, in tempi brevi, e attraverso un duplice meccanismo inibitorio. Effetto a livello somatopsichico, ovvero riduzione del fastidio generato dall'acufene e delle sue componenti psichiche (il che lo rende proponibile anche per acufeni teroicamente irreversibili, non altrimenti trattabili), ed effetto a livello psicosomatico, ovvero riduzione dei fattori psichici e di stress psicoemotivo in grado di sostenere la disfunzione idromeccanica, al quale va aggiunto un verosimile effetto neurochimico di modulazione dello stato funzionale dlel'orecchio stesso, dimostrabile attraverso il miglioramento delle indagini funzionali, anche in alcuni pazienti nei quali è stato proposto come unico trattamento.

VI

Tinnitus Retraining Therapy (TRT): Analisi critica di Possibilità e Limiti

Il nostro atteggiamento nei confronti degli acufeni, come di qualunque altro disturbo, non è mai stato quello di promuovere una particolare terapia a scapito di altre, ma nemmeno quello di continuare a proporre trattamenti che alla luce delle attuali conoscenze debbono certamente essere rivalutati o comunque ridimensionati circa le loro effettive possibilità, soprattutto considerando quanto c'è di nuovo al momento. Rientra proprio in quest'ambito l'attuale atteggiamento personale nei confronti della TRT- Tinnitus Retraining Therapy, che proprio alla diffusione effettuata per anni (a partire dal 2000) attraverso questo sito e attraverso corsi e convegni da noi organizzati (anche in collaborazione con l'Ing. Del Bo, di Milano) deve oggi la sua attuale fama in Italia. Non stupisca quindi se proprio chi, fino a qualche anno fa tesseva le lodi di questo trattamento (d'altronde era all'epoca l'alternativa migliore se non l'unica) oggi, anche considerato l'abuso e il cattivo uso (spesso dettato non solo da scarse conoscenze ma anche o solo da fini di lucro) oggi diffuso circa questo trattamento, sia uno dei più accesi sostenitori del fatto che la TRT (intesa come uso di generatori di rumore "da acquistare") debba al giorno d'oggi essere riservata a casi particolari, con udito integro, assenza di situazioni psichiatriche, effettiva motivazione e copmprensione del trattamento e solo dopo aver tentato prima di spegnere l'acufene a livello della sua sorgente primaria (l'orecchio). Se a questo si aggiunge che medici o audioprotesisti che sappiano davvero portare avanti seriamente e "onestamente" un programma di TRT "non improvvisato", almeno in Italia, sono davvero pochi (in pratica ancora quelli che per primi già da anni se ne sono interessati), mentre molti sono quelli che avendo capito che con gli acufeni ci si può guadagnare si sono lanciati su questa possibilità, è ancor più facile comprendere come chi ha lanciato in Italia questa terapia si senta oggi in dovere di proteggere i pazienti da applicazioni pratiche che possono solo contribuire a screditarla ulteriormente. E visto che siamo arrivati a proporre generatori di rumore per "spegnere" l'acufene inviando il rumore ad un orecchio totalmente sordo o quasi, che non può in alcun modo nemmeno percepire il rumore inviato attraverso il generatore... direi che tale scrupolo è davvero necessario. Ad ogni modo presso il nostro Centro non ci occupiamo più di TRT, nel senso di applicazione di generatori, ma all'occorrenza, davvero rara in realtà, visto il successo oggi ottenibile con altri trattamenti più brevi e soprattutto...meno impegnativi economicamente per il paziente, possiamo suggerire centri affidabili per questo specifico trattamento.

Ma vediamo in dettaglio di cosa si tratta.

La Tinnitus Retraining Therapy (TRT) è un particolare tipo di trattamento, ideato negli Stati Uniti alla fine degli anni '80 dal Prof. P. Jastreboff (un neurofisiologo) ma diffuso in Italia solo da qualche anno, sopratutto grazie al nostro personale interessamento, basato sul ruolo svolto dal cervello e dalla reazione d'allarme neurovegetativa quale causa del fastidio generato dall'acufene. La produzione dell'acufene a livello dell'orecchio interno (principale sorgente) non è infatti da sola in grado, in assenza di un rinforzo a livello cerebrale (sul quale agisce la TRT), di generare il fastidio lamentato dal paziente e l'interferenza di questo nella vita quotidiana (difficoltà a conventrarsi e rilassarsi, problemi a prendere sonno ecc..). La TRT non è quindi una cura in grado di trattare eventuali patologie dell'orecchio sottostanti ma consente di ridurre o eliminare il fastidio indipendentemente dalla causa dell'acufene nella maggior parte dei casi trattati correttamente.

Consiste di due elementi fondamentali:

- l'accurata rimozione di ogni reazione di allarme specifica nei confronti dell'acufene, che richiede una accurata e meticolosa spiegazione dei meccanismi sottostanti l'acufene, secondo la teoria proposta dello stesso Jastreboff, di quanto emerso dai vari accertamenti e dell'effettiva non pericolosità dell'acufene (può sembrara banale ma quest'ultimo è un passo fondamentale trascurato dalla maggior parte degli specialisti ed è ovviamente quanto facciamo sin dall'inizio e dal giorno della visita per tutti i pazienti e per ogni disturbo).

- l'arricchimento sonoro ambientale, allo scopo di miscelare l'acufene con un rumore di sottofondo neutro e privo di significato emotivo (e pertanto non in grado di infastidire il paziente), ad una intensità tale da confondersi con l'acufene senza impedirne la percezione che, con il tempo (si tratta di una terapia a lungo termine: 18-24 mesi) può determinare la scomparsa del fastidio nei confronti dell'acufene.
Il rumore miscelante può derivare da generatori personali simili a protesi acustiche (i cosiddetti "miscelatori"), dei quali esistono diversi modelli più o meno visibili a seconda delle esigenze estetiche del paziente (vedi figura) o da generatori ambientali (sound-machine, CD, sound-pillow).

La nostra diretta esperienza con centinaia di pazienti trattati per circa 3 anni ha potuto confermare l'efficacia generale del trattamento, ma ci ha anche consentito di riconoscerne limiti importanti, che di fatto rendono la TRT proponibile solo in casi molto ben selezionati.

1. Innanzi tutto il significato terapeutico della TRT, se ci si limita a fornire un generatore di rumore senza l'opportuno trattamento psicoterapico cognitivo (di questo si tratta sostanzialmente, in barba a quanto sostenuto, per differenziarsi, dallo stesso Jastreboff che ne è l'ideatore) è poco più che nullo, in termini di risultato a lungo termine, per cui il generatore in sé (da solo) va considerato come un rimedio in grado di alleviare momentaneamente l'acufene distraendo il paziente dalla sua percezione, senza alcun effetto terapeutico permanente. Questo sposta l'attenzione dal piano tecnico al piano della personale abilità di chi conduce il trattamento, sia esso un medico, uno psicoterapeuta o un audioprotesista. Ovvero la TRT per funzionare richiede che la si sappia far funzionare. E non basta certo un corso di qualche ora perché ci si possa ritenere in grado, per non parlare delle particolari capacità individuali. La TRT non è un apparecchio da comprare, è un trattamento con un programma specifico da portare avanti per circa due anni, tempo generalmente necessario per vedere risultati duraturi apprezzabili.

2. La TRT è improponibile in pazienti ipoacusici, ma richiede una percezione uditiva integra per tutte le frequenze, pena la distorsione del rumore stesso generato dal miscelatore o addirittura la sua mancata percezione, spesso proprio nel range di frequenza dove servirebbe. L'alternativa rappresentata dalla protesi acustica non è quasi mai sufficiente e dispositivi che combinano protesi e generatore di rumore si sono rivelati inadeguati per entrambe le funzioni che si proponevano. Quando poi arriviamo a vedere generatori applicati in un orecchio del tutto sordo...??!!??!!

3. La TRT è improponibile in pazienti con acufene fluttuante ed intensità variabile (che sono poi la maggior parte dei pazienti con acufeni) perché è impossibile generare una abitudine nei confronti di qualcosa di variabile. Fortunatamente sono proprio questi i pazienti che hanno la maggior possibilità di essere trattati con la terapia da noi proposta per la disfunzione dei liquidi .. e nel giro di uno-due mesi non di due anni. Ad ogni modo in questi casi la TRT non può essere considerata una alternativa al trattamento da noi attualmente proposto per l'acufene.

4. La TRT è improponibile per pazienti con acufeni comparsi in epoca recente, sia perché il disturbo, se dovuto a disfunzione reversibile, potrebbe regredire spontaneamente, sia perché è ben difficile che un paziente con un acufene già invalidante presente da settimane o pochi mesi si "tranquillizzi" sapendo che tra 18-24 mesi probabilmente il disturbo se ne andrà.

5. La TRT è improponibile per pazienti con acufeni "serali" che diano relativamente poco fastidio durante il giorno ma invalidanti in quanto disturbano il sonno la sera, in quanto è impensabile che il paziente indossi il generatore quando non ha fastidio (di giorno) per toglierlo proprio quando gli servirebbe (la sera).

6. La TRT non è un trattamento personalizzabile. Le rigide regole imposte dal suo stesso ideatore circa l'uso del generatore ed il volume al quale regolarlo allo scopo di "miscelare" il rumore emesso con l'acufene, e da noi già in passato ampiamente modificate e disattese, sono probabilmente superate riguardo all'efficacia del trattamento stesso dal lasciare scegliere al paziente come utilizzare il generatore di rumore e a quale intensità. Al riguardo è doveroso precisare che in Italia la TRT non ha dovuto soppiantare, quando è stata diffusa, il concetto di "mascheramento" dell'acufene, visto che nemmeno questa opzione era ben conosciuta, concetto invece ben noto negli USA dove, per diffondere la TRT come terapia innovativa, era necessario, evidentemente, demonizzare il "mascheramento" ovvero la "copertura" dell'acufene con un rumore esterno molto meno fastidioso. Allo stesso modo la stessa reazione di allarme del paziente nei confronti dell'acufene viane dichiarata cosa ben diversa da una psicoterapia cognitiva (ma di fatto lo è) solo perché l'idea di una piscoterapia negli USA è tutt'altro che sconosciuta ( o nuova) rispetto alla reticenza tutt'ora presente nella maggior parte degli italiani.

7. Per lo stesso bisogno d'innovazione di cui al punto precedente (aggiunto al fatto che lo stesso Jastreboff è un neurofisiologo, non un medico e quindi non può prescrivere farmaci), viene demonizzato da chi ha idato la TRT l'uso di psicofarmaci per il trattamento dell'acufene, ma la TRT stessa è improponibile in pazienti affetti da disturbi psichiatrici rilevanti senza un preliminare trattamento di questi ultimi. Un paziente che vive relegato in cas minacciando il suicidio se non gli tolgono l'acufene ha bisogno di una terapia psichiatrica non della TRT (e nemmeno, almeno all'inizio, del nostro trattamento dietoterapico).

8. La TRT è spesso, infine, improponibile anche per i costi del trattamento (sebbene enormemente variabili tra un centro e l'altro), ma questo sarebbe l'ultimo dei problemi e non deve peraltro essere tenuto in considerazione, qualora chi si fa pagare di più sia anche chi generalmente sa di poterselo permettere avendo più chance di poter ottenere risultati. Non va dimenticato, peraltro che la vera terapia non è il generatore, di per sé non costoso, ma l'assistenza necessaria che c'è dietro. Fortunatamente questo problema non ci riguarda più direttamente visto che non ci occupiamo più di questa terapia presso il nostro Centro, ma invitiamo chi volesse sottoporsi a questo trattamento a non scegliere un centro rispetto ad altri solo perché "costa meno".

ATTENZIONE A NON CONFONDERE LA TRT CON IL SEMPLICE MASCHERAMENTO DELL'ACUFENE CON GENERATORI (SOUND THERAPY). Quest'ultima è una soluzione recentemente abbinata anche da noi nel protocollo di trattamento in casi selezionati ma ha tutt'altra finalità.

VII

Analisi critica di Teorie e Trattamenti proposti per Acufeni

Dopo aver descritto la terapia della disfunzione idromeccanica, nella nostra esperienza senza alcun dubbio la causa più frequente di acufeni, il razionale dell'uso di farmaci attivi sul sistema nervoso (per fronteggiare le componenti psico-emotive e lo stress o vere e proprie concomitanti terapie psichiatriche) e la Tinnitus Retraining Therapy, oggi certamente da ridimensionare ma certamente utile in alcuni casi ben selezionati, riteniamo utile citare, non senza una analisi critica, altri trattamenti alcuni dei quali derivanti da un ragionamento logico e utilizzabili come possibili terapie complementari, altri del tutto privi di logica e derivati solo dall'incapacità di comprendere le vere ragioni dell'acufene, o da necessità di "prescrivere comunque qualcosa", o spesso, purtroppo da fini non proprio "nobili", pensando più all'interesse del medico (lucro) che non del paziente. Non è difficile immaginare che questo sito, in questo ed in altri documenti, non sia molto amato da chi non vuole che i pazienti siano in grado di "capire", ma che lo sia certamente dai pazienti i quali cercano proprio questo.

Per un certo periodo di tempo abbiamo sperimentato con successo i vantaggi dell'applicazione di un tubicino di ventilazione a livello della membrana del timpano (drenaggio transtimpanico), una semplice procedura ambulatoriale, già dimostratasi molto eficace quale terapia complementare di mantenimento in molti casi di malattia di Meniere o sordità da idrope endolinfatico, patologie notoriamente dovute ad alterazioni dei liquidi dell'orecchio interno. Nonostante gli indubbi benefici, riteniamo che il potenziamento delle terapie in nostro possesso renda tale procedura oggi necessaria solo occasionalmente e più significativa per vertigini e sordità fluttuante che non per il trattamento specifico dell'acufene in sé. Inoltre la presenza del drenaggio può rendere più complesso confrontare gli esami in occasione di visite successive di controllo ed impedisce di eseguire l'esame impedenzometrico, divenuto per noi molto importante quale test per lo studio della perilinfa (il liquido "esterno" del labirinto). Non ci risulta comunque che tale trattamento sia proposto al momento da altri se non per la malattia di Meniere.

In molti pazienti l'insufflazione di aria a pressione (manovra di Politzer) o perfino l'autoinsufflazione con manovra di Valsalva (compensazione) sono in grado di ridurre transitoriamente l'acufene o perfino di determinarne la scomparsa per diversi minuti. Sebbene sia troppo presto per prendere questo dato come prova certa di reversibilità e di alterazione dei liquidi dell'orecchio interno (la cui pressione verrebbe controbilanciata dalla pressione in eccesso inviata all'orecchio medio attraverso la tuba - non preoccupatevi se non capite questo concetto), non è da escludere che tale metodica possa essere impiegata come trattamento complementare. D'altronde non è poi così raro che pazienti inviati alle terme per insuffluazioni endotimpaniche (con diagnosi del tutto errata di otite catarrale, vista l'assoluta normalità dell'esame impedenzometrico al momento della presunta otite) riportino, nonostante la diagnosi del tutto sbagliata, inattesi benefici transitori. Alla luce di questi dati abbiamo inserito autoinsufflazioni con sistema OTOVENT nel protocollo di terapia.

Il trattamento di eventuali alterazioni dell'articolazione temporo-mandibolare, da molti ritenuto possibile causa di acufeni (in contrasto con quanto emerso da una nostra recente ricerca che ha evidenziato un ruolo decisamente minore) è indicato solo quando queste siano tali da comportare altri problemi o abbiano carattere evolutivo o quando l'acufene sia diretta espressione (accertata con la gnatografia e con la consulenza gnatologica) dell'alterazione dell'ATM. In pratica una correlazione diretta tra acufene e ATM, come già detto a proposito della diagnosi, è risultata nella nostra esperienza, molto rara.

Mai hanno avuto posto nel nostro armamentario terapeutico tutti quei farmaci a "presunta" attività sul microcircolo, generosamente prescritti ancora oggi da molti specialisti senza nessuna base razionale. Infatti anche ammettendo che davvero gli acufeni possano essere espressione di un problema di microcircolazione labirintica (il che è senz'altro poco probabile) non si vede come questi farmaci possano pur migliorando la circolazione locale (e non sono poi nemmeno così efficaci in questo) riattivare eventuali cellule ciliate danneggiate se si considera che dopo pochi minuti qualunque tessuto privato dell'afflusso sanguigno (ischemia) è a quanto sappiamo definitivamente compromesso. Ma attorno a questi farmaci c'è un tale giro economico (e sponsorizzazioni di "medici" e di convegni vari, che non ci aspettiamo certo che questo messaggio venga recepito. E purtroppo alcuni tra questi non sono nemmeno "innocenti" o privi di effetti collaterali. La flunarizina, ad esempio, se assunta per molto tempo, può portare ad aumento ponderale, e disturbi extrapiramidali (soprattutto tremore), fortunatamente reversibili con la sospensione del trattamento stesso.

Non abbiamo ancora una plausibile spiegazione per l'efficacia sull'acufene sostenuta da molti pazienti di anti-infiammatori assunti per altre ragioni. Simili testimonianze non sono rarissime, anche nei confronti di acufeni non altrimenti fluttuanti. Abbiamo avviato una ricerca in tal senso per includere eventualmente anche questa opzione terapeutica nei nostri protocolli per ora solo in casi selezionati.

Un anestetico locale, la lidocaina, è stato per un certo tempo proposto, sia in vena che localmente (ma con minor efficacia nel secondo caso) quale possibiole terapia. A parte i rischi di aritmie connessi alla somministrazione intravenosa (il che richiede opportuna prudenza), i benefici si sono sempre rivelati a brevissimo termine e quasi mai persistenti.

Un possibile ruolo terapeutico, per l'acufene, così come per le vertigini della malattia di Meniere, è stato ipotizzato anche per le