CENTRO DI OTORINOLARINGOIATRIA
Dott. Andrea La Torre

www.otorinolaringoiatria.it

MODULO PER RICHIESTE VIA MAIL

I campi indicati in rosso sono obbligatori

NB: Vi preghiamo di non richiedere terapie a distanza, o indicazioni su altri centri o specialisti, in quanto non sarà possibile accontentarvi. Sul sito è disponibile molto materiale per ricevere informazioni sull'argomento che vi interessa. In particolare, per i disturbi dell'orecchio è stato recentemente aggiunto un utile servizio per avere una informazione preliminare di massima su come interpretare il vostro disturbo sia esso un acufene, una sordità, una vertigine o un disequilibrio o la sensazione di orecchio pieno. Grazie.

Richiesta di appuntamento (+ eventuali informazioni preliminari)

Richiesta di informazioni preliminari sulle visite o di parere specialistico

In caso di richiesta di appuntamento compilare anche i campi seguenti:

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Visita ORL generica senza esami (cod. ORL) - Informazioni amministrative

Visita ORL completa + esami (cod. ORLAUD) - Informazioni amministrative

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Cognome e nome del paziente
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Tipo di problema (scelta multipla possibile):

Udito Acufene (ronzio, fischio...)

Vertigini e/o instabilità

Malattia / Sindrome di Meniere

Orecchio (altro)Naso Gola

Altro

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