II

Tonsillite Acuta e Tonsillite Cronica: Diagnosi e Terapia

La tonsillite acuta batterica è una patologia determinata dalla virulentazione di batteri, non solo lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, ma anche numerosi altri tipi di batteri. Non è una malattia contagiosa poiché i batteri sono in realtà già presenti in minima quantità a livello della gola, dove svolgono una funzione di stimolo per lo sviluppo della resistenza immunologica. La tonsillite si verifica quindi quando la tonsilla, anziché svolgere un’azione di difesa immunologica reagisce infiammandosi e determinando sintomi che sono diretta espressione di questa infiammazione.

Tipicamente una tonsillite acuta si manifesta con l’associazione dei seguenti sintomi e segni:

• febbre generalmente elevata, con malessere generale
• intenso mal di gola, che aumenta con la deglutizione (anche della semplice saliva) e rende estremamente difficile l’alimentazione
• secrezione biancastra sulla superficie tonsillare che si presenta estremamente arrossata, così come tutta la parete della faringe (tonsillite eritemato-pultacea); la secrezione può restare limitata ad aree circoscritte o assumere l’aspetto delle tipiche placche tonsillari
• aumento di volume dei linfonodi sottomandibolari, che si presentano dolenti al tatto

Nonostante la maggior parte delle tonsilliti si manifestino con questo quadro clinico evidente, non è raro osservare casi più lievi, che riconoscono talvolta la responsabilità di germi meno comuni.

L’intero episodio tende in genere a recedere dopo qualche giorno, spontaneamente o con opportuna terapia.
Il trattamento del singolo episodio di tonsillite acuta si basa principalmente sulla somministrazione di antibiotici, analgesici e antipiretici (per il dolore e la febbre) e sul riposo a letto. L’alimentazione deve essere garantita con la somministrazione di cibi semiliquidi e freddi, evitando applicazioni calde sul collo che possono favorire l’edema (rigonfiamento) delle tonsille e lo sviluppo di complicanze.

L'ascesso peritonsillare

La tonsillite acuta può complicarsi con un ascesso peritonsillare che può richiedere un immediato drenaggio chirurgico, seguito a distanza di circa venti giorni, dalla tonsillectomia (asportazione delle tonsille) per prevenire recidive, anche quando si tratta del primo episodio.

Attenzione a non confondere la tonsillite batterica acuta con la mononucleosi!

Un quadro clinico inizialmente simile a quello della tonsillite acuta batterica e talvolta difficile da distinguere, può essere determinato da una malattia virale contagiosa molto frequente soprattutto in età giovanile, la mononucleosi infettiva (causata dal virus di Epstein-Barr). La febbre si presenta, in questo caso, generalmente attenuata (ma non è la regola) mentre la caratteristica clinica peculiare è il notevole sviluppo della reazione linfonodale che può coinvolgere, oltre ai linfonodi sottomandibolari anche altri linfonodi cervicali o di altri distretti (ascelle, inguine…). Nelle forme più complicate questa malattia infettiva, trasmessa principalmente con la saliva (veniva chiamata anche la “malattia del bacio”, ma è sufficiente usare le stesse posate o bere dallo stesso bicchiere) può interessare anche il fegato e la milza ma conseguenza serie sono piuttosto rare.
Altra caratteristica peculiare è la maggior durata della malattia rispetto ad una comune tonsillite e la presenza di uno spiccato malessere generale (tipico delle forme virali) ed in particolare di una notevole astenia (senso di spossatezza fisica), che può durare, accanto ad una febbricola di modesta entità per molto tempo (anche mesi).
Il sospetto diagnostico necessita, per la conferma, di esami di laboratorio sul sangue. Peculiare caratteristica di questa malattia virale è l’aumento percentuale, nello studio delle diverse popolazioni di globuli bianchi (emocromo con formula leucocitaria) delle cellule mononucleate (linfociti e monociti), da cui il termine di mononucleosi, rispetto ai leucociti neutrofili polimorfonucleati, che aumentano tipicamente nelle infezioni batteriche, quali la comune tonsillite. Anche che se questo solo reperto di laboratorio può essere già considerato diagnostico l’ulteriore conferma giunge dal dosaggio degli anticorpi specifici IgM contro il virus della mononucleosi, testimonianza di infesione recente.
La terapia della faringotonsillite da mononucleosi si basa principalmente sulla somministrazione di cortisonici ed anti-infiammatori per ridurre l’edema delle tonsille e dei linfonodi (gli antibiotici sono comunque utili per evitare sovrainfezioni batteriche, ma non risolvono la patologia, trattandosi di una infezione virale) e sul riposo domiciliare prolungato. Come per la maggior parte delle malattie virali una vera cura non è comunque ancora disponibile.
La malattia lascia una immunizzazione perenne, al pari delle malattie esantematiche, per cui le recidive sono eccezionali. Ovviamente non è necessario in questo caso alcun trattamento chirurgico.

Quando è davvero necessario operare? E come?

La tonsillectomia (asportazione delle tonsille) è indicata:

- in presenza di tonsilliti acute recidivanti (anche due episodi in un anno o in anni consecutivi, sono secondo noi una valida indicazione, nel paziente adulto)

- quando si sia verificato un ascesso peritonsillare

- per ipertrofia tonsillare che determinando ostruzione si renda corresponsabile di apnee notturne ostruttive.

Non è una indicazione sufficiente la sola presenza di materiale caseoso nelle cripte delle tonsille che di per sè non costituisce patologia o la semplice ipertrofia tonsillare non sintomatica. Avere tonsille voluminose non è di per sè patologico.

Criteri quali la valutazione del titolo antistreptolinico (TAS) o la presenza di streptococco nel tampone faringeo, non vengono tenuti da noi in nessuna considerazione nel decidere l'indicazione all'intervento quando non si accompagnino a tonsilliti recidivanti o ipertrofia tonsillare sintomatica.

L'intervento oltre che con tecnica tradizionale può oggi essere eseguito, nei soli pazienti adulti ed in casi ben selezionati, anche a livello ambulatoriale, in anestesia locale e senza necessità di ricovero utilizzando le radiofrequenze (Coblator) che permettono una procedura praticamente esangue (senza emorragia) priva di alcun rischio, e con netta riduzione del dolore postoperatorio e della convalescenza. In tal caso ci limita, infatti alla distruzione del parenchima tonsillare senza asportazione della capsula e senza approfondirsi nei tessuti peritonsillari.

Non approviamo, in linea generale, trattamenti conservativi con antibiotici a lungo termine (diaminocillina) quale alternativa all'intervento. Una tonsilla che abbia già subito diversi episodi di infezione acuta è del tutto inattivata e non ha alcuna utilità. Inoltre il ruolo immunologico delle tonsille, nell'adulto, è praticamente nullo.

Il nostro atteggiamento è quindi decisamente favorevole nei confronti dell'intervento chirurgico, che crea, soprattutto nell'adulto, decisamente meno problemi che non l'atteggiamento conservativo, a condizione, però che ve ne sia la reale necessità.

III

Faringite: la più frequente Causa di Mal di Gola

La comparsa di un intenso mal di gola può essere causata da una infiammazione virale della faringe (faringite acuta virale). Si tratta di una situazione completamente differente rispetto alla tonsillite, nonostante le due patologie vengano spesso confuse. Spesso la localizzazione alla gola è inserita nell’ambito di una infiammazione virale più diffusa, con concomitante interessamento di tutta la via respiratoria (rinite - raffreddore, faringite – mal di gola, laringite – abbassamento della voce). Generalmente compare in occasione di un episodio influenzale, e quindi si accompagna spesso a rialzo febbrile. Come per tutte le malattie virali non disponiamo di una terapia specifica, se non limitata al trattamento sintomatico con colluttori, anti-infiammatori ed analgesici, antipiretici. Le infiammazioni batteriche della faringe sono piuttosto rare e quindi è generalmente superfluo ed inutile somministrare antibiotici.
All’esame obiettivo manca qualunque segno di interessamento specifico delle tonsille ed in particolare non è presente il tipico essudato (placche) sulla superficie tonsillare, il dolore alla deglutizione è generalmente molto inferiore a quello di una tonsillite e non sono presenti significativi aumenti di volume dei linfonodi.

L'irritazione acuta della faringe, oltre che da infezioni virali è spesso determinata anzichè da infezioni, dal contatto con acidi gastrici refluiti fino alla gola dallo stomaco attraverso l’esofago (reflusso gastroesofageo, reflusso gastro-esofago-faringeo, faringite da reflusso). Raramente questo tipo di faringite si presenta come episodio isolato, ma tende invece a recidivare assumendo le caratteristiche di una faringite cronica ed associandosi spesso ad altri disturbi.

La maggior parte delle faringiti croniche e recidivanti è infatti strettamente dipendente dal reflusso, molto più frequente di quanto non si creda e spesso sottovalutato o non preso in considerazione in quanto i sintomi più noti del reflusso (esofagite, bruciore o senso di peso retrosternale, sensazione di rigurgito acido), possono mancare completamente. Nonostante il reflusso non sia certamente l'unica causa di faringite cronica (un ruolo importante viene svolto, ad esempio, anche dalla respirazione orale notturna in pazienti con ostruzione nasale che comporta l'abituale inspirazione di aria non adeguatamente filtrata e condizionata e da infezioni virali recidivanti) è quindi necessario per le frequenza statistica di tale associazione tenere sempre in considerazione questa ipotesi, che può essere confermata dalla fibroscopia,che può mostrare segni aspecifici di reflusso, da una eventuale pHmetria faringoesofagea multicanale (per molto tempo, ai fini di ricerca, da noi eseguita di routine, ma oggi non più indispensabile) e portare ad una terapia mirata in grado di risolvere il problema a breve termine e prevenire le riacutizzazioni a medio termine.

La terapia della faringite è quindi medica e farmacologica (terapia antireflusso adeguata, con uno schema diverso rispetto alla tradizionale terapia per l'esofagite) non si giova di antibiotici (non essendo la faringite una infezione da batteri) e non prevede la tonsillectomia che non avrebbe alcuna utilità. E' evidente quindi l'importanza di una corretta diagnosi delle cause di "mal di gola".

IV

Altri Sintomi ORL da Reflusso Gastro-Esofago Faringeo

Oltre che di faringite il reflusso di acidi gastrici dallo stomaco verso la faringe e la laringe (gola), fenomeno di per sè molto frequente, e che deve essere trattato in modo diverso rispetto alla comune terapia dell'esofagite, richiedendo una terapia più prolungata e più intensa, può inoltre essere responsabile di numerosi altri disturbi a carico dei distretti otorinolaringoiatrici.

Nella tabella seguente vengono sommariamente elencati alcuni disturbi tipici da reflusso e la modalità con la quale il reflusso stesso determina il sintomo. Sebbene la diagnosi di certezza richieda la conferma della correlazione tra sintomo e reflusso mediante la phmetria multicanale, come abbiamo fatto per qualche anno di routine, l'elevato costo dei sondini specifici necessari ed il notevole fastidio dell'indagine, che richiede un sondino a permanenza per 24 ore ci hanno spinto a proporre, dopo che ovviamente siano state escluse tutte le altre possibili cause, la terapia anti-reflusso anche senza una conferma strumentale, da riservare solo a chi (ed è raro) non riscontrasse benefici con la terapia mirata.