Ultimo aggiornamento: Quali esami oggi servono davvero e quali no? Gli accertamenti descritti in questa pagina sono solo una minima parte delle diverse indagini personalmente eseguite, e spesso modificate o addiritture ideate ex novo, che in dieci anni di ricerca intensa e specifica e spesso interdisciplinare sulle patologie dell'orecchio interno permettono oggi di ottenere risultati un tempo insospettabili nel trattamento di Meniere, ipoacusia, vertigini, acufeni, fullness ecc. Molti sono stati abbandonati nel tempo per aver svolto il loro compito, molti non sono più considerati di routine o indispensabili in tutti i pazienti, altri ancora non trovano più collocazione specifica nell'iter diagnostico quando questo sia finalizzato ad una cura e non solo a ricerca scientifica. In passato una visita presso il mio centro comportava fino a sette ore di indagini diagnostiche e due ore di colloquio con il paziente oltre a frequenti consulenze interdisciplinari, con costi spesso molto elevati per il paziente. Oggi è tutto molto più semplice e generalmente sono sufficienti alcuni esami specifici ma soprattutto l'analisi dei disturbi del paziente per poter comprendere tutto quanto si possa comprendere ed impostare il trattamento. Oggi la visita specialistica non è più basata principalmente sugli esami, così come per raggiungere un posto ormai conosciuto dopo numerose volte che ci andate non vi affidate più certo al navigatore o a cartine stradali. In particolare non eseguiamo più alcun accertamento per lo studio dell'apparato vestibolare nemmeno in pazienti con vertigini e disturbi dell'equilibrio dopo aver applicato per anni ogni risorsa anticipando spesso qualunque centro italiano con esami perfino oggi sconosciuti alla maggior parte degli specialisti (VNG tridimensionale, verticale soggettiva, stabilometria computerizzata, test pendolari tridimensionali, potenziali evocati vestibolari). E se non ne abbiamo più bisogno è perchè ad oggi non abbiamo mai incontrato pazienti affetti da crisi vertiginose ricorrenti o disequilibrio soggettivo nei quali i sintomi non fossero attribuibili ad alterazione dei liquidi e non a danni permanenti visto che un orecchio danneggiato non dà più vertigini. Questo non solo ha permesso di ridurre di molto tempi e costi, ma anche di rendere (volendo) questo tipo di disturbi non più gestibili solo da centri altamente specializzati ma da qualunque (o quasi specialista) che si voglia attrezzare con una attrezzatura minima, ma indispensabile (audiometria, impedenzometria, dispositivo per otoemissioni acustiche, potenziali evocati uditivi). Ma ciò nonostante i protocolli di esami si aggiornano rapidamente, le "teste", purtroppo, molto meno. Gli esami ancora ritenuti utili sono: AUDIOMETRIA - per la valutazione qualitativa e quantitativa dell'udito IMPEDENZOMETRIA - per la valutazione dell'orecchio medio e di eventuali problemi sovrapposti in casi particolari OTOEMISSIONI ACUSTICHE - per la valutazione delle cellule ciliate cocleari POTENZIALI EVOCATI UDITIVI - per la valutazione dei nervi acustici Il valore degli esami sta soprattutto nell'integrazione dei diversi tests con l'analisi dei caratteristiche dei sintomi, poichè nessun esame da solo ha una specificità diagnostica assoluto. La diagnosi non si fa SOLO con gli esami. RISONANZA MAGNETICA 3D - per l'identificazione del neurinoma dell'acustico ma solo in casi particolari Certamente del tutto inutili per la valutazione dell'orecchio interno sono invece: TAC ROCCHE PETROSE /ORECCHIO - Non permette di vedere nulla e non dà alcuna informazione utile DOPPLER VASI EPIAORTICI - Qualunque eventuale alterazione non ha nessuna correlazione con l'orecchio interno. RX CERVICALE - La cervicale non ha mai dato acufeni, vertigini o sordità a nessuno. Sono teorie antiche ed errate. ESAMI DI LABORATORIO a tappeto, senza sapere nemmeno cosa si vuole cercare. Questo documento è parte integrante del sito del Dott. La Torre www.otorinolaringoiatria.it . Se siete giunti a questa pagina attraverso un motore di ricerca o un collegamento esterno vi invitiamo, prima di procedere con la lettura di questo documento, a collegarvi alla pagina principale del sito, dove troverete informazioni su diagnosi e terapia e collegamenti ai vari documenti pubblicati. Audiometria tonale a soglia reale L'audiometria, in senso lato, è lo studio quantitativo della capacità uditiva del paziente, mediante tecniche soggettive, nelle quali la risposta è fornita dal paziente stesso, il che richiede ovviamente una corretta interpretazione delle risposte da parte dell'esaminatore. L'audiometria non si limita però al tradizionale esame audiometrico tonale ma comporta diverse tecniche d'indagine e rigide regole di effettuazione, in assenza delle quali sono possibili e purtroppo ancora oggi frequenti, errori madornali di interpretazione diagnostica. D'altronde da soli gli esami audiometrici non sono mai in grado di consentirci, in assenza di altre indagini, una valutazione funzionale completa. Gli stimoli sono inviati mediante un apparecchio detto "audiometro". Nella pratica clinica quotidiana le indagini più importanti sono: l'audiometria tonale, che permette di studiare la capacità di percepire suoni e l'audiometria vocale, che permette di valutare la capacità di distinguere le parole. Un audiometro ed una cabina audiometrica, per ridurre l'interferenza del rumore ambientale, sono indispensabili per qualunque specialista o centro di otorinolaringoiatria, pubblico o provato.
Con il tradizionale esame audiometrico, viene misurata, per ciascun orecchio, l'intensità minima dei suoni che il paziente è in grado di percepire per diverse frequenze. Fornisce una valutazione quantitativa della capacità uditiva alle varie frequenze, e se correttamente eseguito, mascherando all'occorrenza l'orecchio migliore con un rumore aggiuntivo, ci offre anche informazioni preliminari sulla sede di una eventuale alterazione permettendo di distinguere una ipoacusia trasmissiva (per problemi a carico dell'orecchio esterno o medio) da una ipoacusia neurosensoriale (per problemi a carico dell'oreccio interno o del nervo acustico) o di riconoscere la presenza di entrambe le componenti. La mancata esecuzione del mascheramento (putroppo ancora oggi errore frequente e non giustificabile) può portare a percepire il tono inviato con l'altro orecchio con la conseguenza di confondere un problema a carico dell'orecchio interno con una ipoacusia di tipo trasmissivo (otite, catarro, otosclerosi ecc.)
Viene eseguito in una apposita cabina silente per evitare l'interferenza di rumori esterni, inviando toni puri sia per via aerea (attraverso la cuffia) che per via ossea (attraverso un piccolo vibratore posto dietro l'orecchio). Con quest'ultima metodica si stimola direttamente l'orecchio interno saltando eventuali ostacoli a livello del timpano o degli ossicini. Nel nostro protocollo viene ricercata la soglia (minima intensità percepibile per una determinata frequenza) audiometrica reale e non solo quella minima sufficiente per porre un giudizio generico di normalità (10 o 20 dB), come avviene tradizionalmente. E' frequente in tal modo svelare piccole riduzioni non apprezzabili dal paziente, spesso coincidenti in frequenza con eventuali acufeni in pazienti con udito apparentemente normale, e quindi significative per la diagnosi, e da noi utilizzate anche come indice di efficacia delle terapia in caso di successivo miglioramento. Deve essere sempre eseguito anche se il paziente non riferisce alcun disturbo uditivo, ma solo vertigini o disturbi dell'equilibrio. Da qualche tempo nel nostro protocollo l'esame audiometrico tradizionale (nel quale è l'operatore a inviare arbitrariamente i suoni al paziente) è stato sostituito da una metodica automatica nella quale il paziente interagisce con l'audiometro in modo automatico rendendo l'esame molto più affidabile poichè la risposta grafica che ne deriva permette di valutare anche lo stato di attenzione specifico del paziente e le difficoltà nel riconoscere minime variazioni di volume. Sempre più raramente eseguiamo l'audiometria vocale poichè l'esperienza insegna che poco corrispondente alle difficoltà incontrate nele divers eistuazioni e nella vista quotidiana. Ciò nonostante resta uno studio indispensabile e necessario quando si debba applicare una protesi acustica. Impedenzometria Con il termine di impedenzometria vengono in realtà comunemente indicate due diverse indagini diagnostiche eseguite con il medesimo strumento: il timpanogramma, che permette di valutare eventuali differenze di pressione tra l'orecchio esterno e medio e la ricerca dei riflessi stapediali. Nell'orecchio viene introdotta una piccola sonda che variando la pressione ed inviando suoni permette di registrare delle risposte specifiche. L'esame viene eseguito mediante uno strumento noto come impedenzometro. Tradizionalmente ritenuta necessaria solo per le patologie trasmissive dell'orecchio medio, l'impedenzometria è stata per anni per noi indagine fondamentale per lo studio dell'orecchio interno, avendo potuto verificare l'influenza dei liquidi labirintici sui riflessi dell'orecchio medio e quale elemento di diagnosi differenziale di alcuni sintomi specifici quali la fullness o senso di pressione auricolare. L'analisi morfologica del riflesso stapediale e del timpanogramma inoltre consente di registrare eventuali pulsazioni o intermittenze in presenza di un acufene obiettivo (rumore endoauricolare o periauricolare). Oltre agli esami più tradizionali possono essere eseguiti con l'impedenzometro anche accertamenti particolari alcuni dei quali da noi personalmente ideati, in grado di fornire maggiori informazioni sull'orecchio interno. Oggi viene da noi eseguita solo quando ci siano dubbi sul ruolo dell'orecchio medio e di una eventuale ipoacusia trasmissiva associata ma solo grazie alla possibilità di implementare con altre indagini (audiometria, otoemissioni, potenziali). Un impedenzometro resta comunque fondamentale per ogni specialista o centro di otorinolaringoiatria pubblico o privato e la sua mancata esecuzione (quando sarebbe necessario) o peggio errata interpretazione (il che, sinceramente, è molto grave) è una delle cause di tante diagnosi errate. Timpanogramma La corretta vibrazione della membrana del timpano richiede l'assenza di un gradiente di pressione (ovvero di una differenza) tra i due lati della membrana stessa. La massima mobilità del timpano (compliance) si ha quando le pressioni nel condotto uditivo e nella cassa del timpano sono equivalenti, ovvero quando attraverso la comunicazione tra orecchio e naso e attraverso questo con l'esterno, attuata mediante la tuba di Eustachio, all'interno della cavità timpanica la pressione di aria equivale a quella atmosferica esterna. Applicando una pressione nota nel condotto uditivo e variandola in modo graduale è quindi possibile indirettamente conoscere lo stato della pressione interna. Le diverse forme di timpanogramma che ne possono derivare sono tradizionalmente classificate in: tipo A (normale) indice di una corretta pressione, di una corretta elasticità della membrana e dell'assenza di fluidi o catarro nell'orecchio medio; tipo B (versamento o rigidità), indice di una ridotta elasticità della membrana per fattori cicatriziali o sclerotici o più spesso di un versamento di qualsiasi natura dietro la memrana del timpano; tipo C (retrazione timpanica), indice di una incorretta ventilazione della cassa del timpano, per cui la pressione all'interno è inferiore a quella esterna.
La presenza di un timpanogramma A, confermata da un normale aspetto della membrana del timpano all'osservazione diretta esclude in modo certo che un eventuale senso di orecchio chiuso o di pressione auricolare, siano dovuti ad una "otite catarrale" o altra patologia del timpano, ma piuttosto alla pressione dovuta all'eccesso di liquidi nell'orecchio interno. Purtroppo l'esame spesso non viene eseguito o addirittura non interpretato, con la conseguenza di diagnosi completamente errate e terapie conseguenti. Reflessometria stapediale liminare La stimolazione con un suono ad elevata intensità di breve durata determina, nell'orecchio sano la contrazione di un piccolo muscolo (lo stapedio) collegato all'ultimo e più piccolo degli ossicini dell'orecchio medio, la staffa. Tradizionalmente l'esame viene oggi impiegato solo per riconoscere un eventuale blocco della catena ossiculare, che in assenza di alterazioni del timpano o di una otite cronica, viene senza troppi dubbi attribuito ad una paticolare patologia, l'otosclerosi, in grado di bloccare progressivamente la mobilità della staffa. Minor importanza viene oggi data alla soglia di comparsa del riflesso (ovvero l'intensità minima per evocarlo) e alla sua durata per stimoli prolungati (decay test), sebbene forse anche queste indagini andrebbero rivalutate, se non altro con finalità di ricerca.
Ritenuto di scarsa rilevanza per le patologie dell'orecchio interno, per le quali purtroppo viene solo raramente eseguito, è invece divenuto per noi un test fondamentale in seguito al riscontro che un eccesso di liquidi labirintici può comportare la riduzione o la scomparsa dei riflessi stapediali, a causa della pressione esercitata dalla perilinfa (il liquido più esterno del labirinto) sulla staffa stessa che si trova quindi così già allontanata dall'orecchio interno per cui l'azione del riflesso diviene inefficace. La ricomparsa dei riflessi dopo trattamento rende peraltro certa in questi casi la diagnosi di una disfunzione reversibile labirintica. Non ripetendo l'esame a distanza di tempo e dopo eventuale trattamento è però impossibile apprezzare questa reversibilità, con evidente rischio di sbagliare completamente la diagnosi, confondendo l'idrope con una otosclerosi. Studi posizionali eseguiti su soggetti normali (impedenzometria posizionale) hanno peraltro confermato la fondatezza della nostra teoria. Per molto tempo abbiamo anche eseguito una modifica dell'esame impedenzometrico (impedenzometria sopraliminare) che ci ha permesso di identificare il ruolo della perilinfa (liquido esterno del labirinto) nella genesei di disturbi dell'orecchio interno. Le otoemissioni acustiche Le cellule ciliate cocleari (i recettori dell'udito dell'orecchio interno), ed in particolare le cosiddette cellule ciliate esterne, emettono spontaneamente od in risposta ad uno stimolo acustico particolare dei suoni di bassissima intensità (echi cocleari o otoemissioni acustiche o più propriamente emissioni oto-acustiche - OAE [OtoAcoustic Emissions] ) che possono essere registrati attraverso un sofisticato microfono da introdurre nel condotto uditivo ed analizzati mediante un apposito software.
La presenza di una risposta normale, in presenza di una ipoacusia neurosensoriale, permette di prevedere la reversibilità della perdita uditiva in quanto le cellule stesse non sembrano compromesse. Al contrario però, la mancata risposta, potrebbe essere dovuta solo ad un impedimento funzionale a causa della disfunzione idromeccanica e non è necessariamente espressione di una danno irreversibile. Il monitoraggio delle variazioni prima e dopo trattamento ed in generale la frequente ripetizione delle diverse indagini è particolarmente importante per riconoscere alterazioni dovute ai liquidi. Nella diagnosi degli acufeni o di disturbi del labirinto senza apparente perdita uditiva, quest'indagine, più sensibile dell'esame audiometrico con il quale non è sovrapponibile, consente di individuare precocemente eventuali alterazioni a carico della porzione cocleare orecchio interno. Con l'esperienza (eseguiamo da molti anni di routine questa indagine in tutti i pazienti) siamo inoltre riusciti, nel corso degli anni, ad identificare alcuni parametri, che pur rientrando nel range "ufficiale" di normalità, ci consentono di sospettare la presenza dell'idrope, come confermato dalla loro reversibilità dopo trattamento. Purtroppo questo tipo di indagine presenta l'importante limitazione di non poter essere eseguita in presenza di una patologia dell'orecchio medio, ad esempio l'otosclerosi, ma questa limitazione può essere rigirata a nostro favore, nel senso che se effettuando lo stesso l'indagine compare una risposta normale, questo dato esclude la patologia dell'orecchio medio. Un altro grosso limite ben più importante è che per quanto si voglia rendere preciso l'esame, le frequenze studiabili con accuratezza sono limitate a quelle medio-acute, senza poter realmente valutare tutto il range di frequenze. Una risposta perfettamente normale può infatti essere ottenuta in pazienti che presentano disfunzioni o danni più limitati a livello di cellule non testate. Otoemissioni acustiche spontanee Teoricamente la registrazione delle otoemissioni spontanee dovrebbe essere possibile in tutti i soggetti normali, ma dopo aver cercato di ottenere una conferma di questa affermazione teorica valutando sia pazienti che soggetti teoricamente normali, solo occasionalmente riusciamo a registrare emissioni spontanee. Il che potrebbe peraltro essere dovuto al fatto che piccole disfunzioni labirintiche asintomatiche sono molto frequenti rendendo difficile avere un campione di soggetti certamente "normali", il che costituisce un problema per la standardizzazione di molte metodiche ma pone comunque, come in molti altri casi il dubbio di come sia stata postulata una affermazione così dissimile dalla nostra diretta esperienza. Otoemissioni acustiche evocate da transienti (TEOAE) Uno stimolo "transiente" è un tipo di stimolo di brevissima durata con uno spettro di frequenza più o meno largo. L'esame è soprattutto utilizzato per la sua rapidità nello screening delle sordità neonatali, settore che non rientra nella nostra peculiare attività quotidiana e ben più raramente negli adulti, dando per scontato che il suo esito sia sovrapponibile ad una altra metodica (DPOAE - prodotti di distorsione cocleari - vedi tra poco). Utilizzandolo invece sistematicamente già da tempo per lo studio delle diverse sintomatologie a carico del labirinto già da tempo abbiamo osservato in numerosi casi una evidente discordanza tra le due risposte ottenute con l'una e l'altra metodica, ma ancora oggi non siamo in grado di correlare la maggior o minor sovrapponibilità dell'esito dei due tipi di test per lo stesso orecchio ad un significato prognostico particolare. Tale argomento è oggetto di una prossima ricerca in avviamento, ma già sin d'ora possiamo affermare che andrebbero sempre eseguiti entrambi prima di porre un giudizio di normalità e che è possibile che le emissioni registrabili siano generate a due differenti livelli. Prodotti di distorsione cocleari (DPOAE) A differenza della metodica precedente, in questo caso si utilizzano due stimoli sovrapposti con una precisa relazione di intensità e di frequenza tra loro. Al paziente in pratica vengono inviati due suoni diversi simultaneamente. Le cellule cocleari reagiscono producendo un terzo suono la cui frequenza è prevedibile in modo molto affidabile attraverso una formula matematica. Circa la non sovrapponibilità automatica dell'esito della risposta con quello ottenibile con la stimolazione mediante transienti abbiamo già detto sopra. Resta da aggiungere che nel nostro protocollo non teniamo conto solo della presenza o meno di risposta ma anche dellla sua intensità. In particolare è spesso possibile, pur in presenza di un udito normale, rivelare una evidente riduzione di risposta sulle frequenze medio-acute (attorno ai 2000 Hz), non certo attribuibile a "morte cellulare" di un intero settore della coclea, ce comporterebbe una inevitabile riduzione dell'udito alle frequenze specifiche, bensì alla disfunzione esercitata dai liquidi in eccesso. Curva di input/output (entrata/uscita) dei prodotti di distorsione cocleari Mentre la normale registrazione dei DPOAE ci mostra la miglior risposta ad una determinata intensità di stimolo per le varie frequenze, con questa metodica di indagine, da noi utilizzata al momento per confermare l'effettiva risposta in caso di dubbi, si registra la risposta per una determinata frequenza ad intensità progressive di stimolo. La normale risposta se reale deve comportare un aumento progressivo dell'intensità della risposta stessa. Il test può essere ripetuto al bisogno su ognuna delle frequenze esaminabili. I Potenziali Evocati L'orecchio interno trasmette i suoi segnali al cervello mediante impulsi biolettrici che rappresentano la traduzione dello stimolo acustico o relativo all'equilibrio nell'unico linguaggio comprensibile per il nostro cervello (bioelettricità). Ad ogni passaggio, tra i recettori dell'orecchio e i neuroni del nervo prima e tra i diversi neuroni delle vie centrali acustiche e vestibolari poi viene emesso un segnale bioelettrico (potenziale evocato) che può essere registrato con metodiche specifiche e che può fornire informazioni specifiche per lo studio dell'orecchio interno, del nervo acustico (non abbiamo ancora un esame corrispondente per lo studio del nervo vestibolare) e delle vie uditive centrali. Con l'elettrococleografia possiamo valutare direttamente le alterazioni specifiche del tracciato prodotte dall'idrope (eccesso di liquidi), mentre ipotenziali evocati uditivi del tronco encefalico forniscono informazioni sullo stato funzionale del nervo acustico e delle vie uditive centrali al di là di questo. Da qualche anno è inoltre disponibile un esame elettrico specifico per studiare alcuni settori del labirinto che utilizza una metodica simile (potenziali evocati vestibolari miogeni o VEMP's). Da quest'ultimo test meno conosciuto e diffuso possono derivare diverse informazioni modificando la tecnica di esecuzione. Non lo impieghiamo più dopo anni di attività di ricerca che ci hanno confermato che come per ogni disturbo soggettivo dell'equilibrio o crisi vertiginosa ricorrente possiamo a priori attribuire ai liquidi labirintici la causa del sintomo. Elettrococleografia peritimpanica non invasiva (ECOCHG) L'elettrococleografia (ECochG) consente di studiare la morfologia della risposta bioelettrica generata all'interno della coclea e dal nervo acustico in risposta all'invio degli stimoli sonori. Sebbene le si riconosca ufficialmente una estrema affidabilità per il riconoscimento ed il monitorizzaggio dell'idrope endolinfatico (m. di Meniere) e nonostante quest'esame fosse noto e diffuso da anni, l'indagine è stata praticamente da tempo abbandonata, in Italia, da quasi tutti gli specialisti, a causa della necessità, con la tecnica tradizionale, di forare il timpano previa anestesia locale per introdurre un elettrodo ad ago a contatto della coclea. Già dal 2000 pratichiamo quest'esame con tecnica peritimpanica, metodica non invasiva semplicissima, priva di qualunque complicazione e, se correttamente eseguita, altrettanto affidabile rispetto alla tecnica tradizionale, utilizzando speciali elettrodi atraumatici appositamente costruiti che vengono appoggiati delicatamente sul versante esterno della membrana del timpano.
Sebbene il contatto con il timpano possa risultare, al momento dell'inserzione dell'elettrodo nel condotto uditivo, fastidioso, l'esame non presenta alcun pericolo di perforazione (se eseguito ovvviamente da tecnici competenti ed addestrati) o di danni al timpano ed è da noi ritenuto di importanza fondamentale. E' stato proprio grazie alla possibilità di eseguire di routine questo esame che abbiamo potuto scoprire quanto le alterazioni dei liquidi (e quindi la disfunzione reversibile) fossero molto più frequenti di quanto si sapesse. La notevole affidabilità di un esame correttamente eseguito è peraltro confermata dalla sua variazione in relazione all'efficacia della terapia. Dopo migliaia di esami eseguiti, fondamentali per confermare il ruolo dei liquidi labirintici oggi siamo in grado di prevederne l'esito anche senza ricorrere all'esame per cui, pur consigliando a chi si avvicina a questo settore di eseguire tale esame di routine per farsi "le ossa" in questa delicata materia specifica, possiamo permetterci di eseguirlo solo in casi selezionati. Potenziali evocati uditivi (BSER, ERA) E' una indagine elettrofisiologica che permette di identificare eventuali alterazioni del nervo acustico o delle vie uditive centrali. Viene eseguita applicando alcuni elettrodi sulla fronte e dietro le orecchie del paziente ed inviando all'orecchio in esame una serie di suoni (click) in rapida successione. Il tracciato normale è caratterizzato da una serie di onde ciascuna corrispondente alla risposta elettrica di una determinata stazione delle vie uditive.
Eseguendo quest'indagine per anni di routine in tutti i pazienti con acufeni, ipoacusia neurosensoriale (anche se bilaterale e simmetrica), vertigini o disturbi dell'equilibrio, malattia di Meniere o altri disturbi a carico dell'orecchio interno, abbiamo potuto apprezzare come quest'esame possa fornire informazioni preziose non solo per escludere un neurinoma dell'acustico (tumore benigno del nervo), che ne costituisce l'indicazione tradizionale per altri specialisti, ma per studiare la funzione del nervo stesso, dei centri nervosi centrali e dell'orecchio interno. E' frequente infatti che anche la disfunzione idromeccanica possa coinvolgere le fibre intracocleari del nervo determinando una alterazione dei potenziali precoci. Non è raro nemmeno il riscontro di alterazioni "centrali" (apparentemente di tipo neurologico) reversibili con la terapia che ci fanno sospettare che all'aumento di volume e pressione dei liquidi labirintici possa corrispondere in molti pazienti anche un aumento dei liquidi endocranici e cerebrali, possibile causa di alcuni sintomi accessori (stordimento, cefalea ecc..) generalmente reversibili con il trattamento ma non spiegabili con la sola patologia dell'orecchio. NESSUNO DEGLI ESAMI PROPOSTI COMPORTA RISCHI, EFFETTI COLLATERALI, O INVASIVITA' AVVISO: Le informazioni fornite in questo sito non possono sostituire la valutazione diretta da parte dello specialista sebbene siano certamente utili ad integrare la visita specialistica stessa ovunque questa venga effettuata e rispecchiano l'approccio diagnostico e terapeutico e le opinioni personali del Dr. Andrea La Torre che, seppur fondate su basi scientifiche, sul ragionamento clinico e sull'esperienza diretta, spesso differiscono da quelli di altri centri e specialisti e non sono necessariamente riconosciuti da tutti. Questo sito, nato nel 1999, ha finalità informative e non pubblicitarie dell'attività del Centro di Otorinolaringoiatria o di singoli specialisti. "Se Cristoforo Colombo, Copernico o Galileo si fossero fidati solo di quanto dicevan tutti, ancora oggi crederemmo che il sole gira attorno ad una terra piatta".
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