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| La Chirurgia Ambulatoriale dell'Ostruzione Nasale (Setto, Turbinati, Polipi...) |
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Le cause di una difficoltosa respirazione attraverso il naso, sia essa dovuta ad una deviazione del setto nasale, ad una ipertrofia dei turbinati, espressione di una rinopatia vasomotoria o di una allergia nasale, alla crescita di polipi nasali o alla combinazione di più fattori distinti, possono essere sempre individuate con precisione grazie alle risorse della moderna diagnostica rinologica che si avvale di sistemi di videoendoscopia e di indagini funzionali particolari. Qualunque causa di ostruzione nasale può oggi essere risolta con interventi conservativi di chirurgia funzionale ed endoscopica, che, anche grazie al ricorso a nuove tecnologie, possono essere agevolmente effettuati a livello ambulatoriale, in anestesia locale, senza necessità di ricovero, con convalescenza limitata a qualche giorno appena, e soprattutto senza impiego di tamponi nasali, utilizzando al posto dei tamponi, splints in materiale plastico morbido che non impediscono la respirazione nel postoperatorio e che possono essere estratti a domicilio dal paziente in modo assolutamente indolore.
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Fondamentale è però per pianificare l'intervento, la diagnosi corretta delle reali cause di ostruzione, il che purtroppo ancora oggi non è la regola, nonostante l'assoluta facilità nell'individuare i diversi fattori responsabili del problema, il che permette sempre, sapendo casa cercare, di pronosticare l'esito favorevole di un intervento correttamente eseguito, o al contrario, di prevederne in anticipo il fallimento scontato in caso di diagnosi inesatta o di una procedura di per sè errata.
In questo lungo documento dopo informazioni genercihe sulle principali cause di ostruzione, sulle modalità per giungere ad una diagnosi corretta e sulle basi della chirurgia ambulatoriale del naso, descriveremo in modo più dettagliato, in capitoli separati le tecniche utilizzate per la chirurgia dei turbinati, della poliposi nasale e del setto nasale, che è bene precisarlo sin d'ora è molto meno coinvolto nella genesi dell'ostruzione di quanto non si creda.
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AVVISO: Le informazioni fornite in questo sito non possono sostituire la valutazione diretta da parte dello specialista sebbene siano certamente utili ad integrare la visita specialistica stessa ovunque questa venga effettuata e rispecchiano l'approccio diagnostico e terapeutico e le opinioni personali del Dr. Andrea La Torre che, seppur fondate su basi scientifiche, sul ragionamento clinico e sull'esperienza diretta, spesso differiscono da quelli di altri centri e specialisti e non sono necessariamente riconosciuti da tutti. Questo sito, nato nel 1999, ha finalità informative e non pubblicitarie dell'attività del Centro o di singoli specialisti.
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II
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Le principali Cause di Ostruzione Nasale (naso chiuso...) |
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Le tre più frequenti cause di ostruzione nasale sono rappresentate da:
- Ipertrofia dei turbinati inferiori (rinite vasomotoria, rinopatia allergic, allergia nasale...), strutture ossee rivestite da mucosa con l'interposizione di una sottomucosa riccamente vascolarizzata (corpi cavernosi) che determina, mediante vasodilatazione o vascostrizione, l'aumento o la riduzione di volume dei turbinati stessi e quindi la minor o maggior pervietà nasale;
- Deviazioni del setto nasale, la parete divisoria delle due cavità nasali, struttura formata dall'unione di due strutture ossee (setto osseo) ed una lamina cartilaginea (setto cartilagineo), molto meno frequentemente in causa di quanto generalmente ritenuto e certamente non responsabile in quanto struttura fissa non mobile, se non in conseguenza di un trauma di una ostruzione variabile o incostante;
- Polipi nasali, estroflessioni dello strato superficiale della mucosa del naso e del labirinto etmoidale, uno dei seni paranasali, la cui esatta causa di formazione non è mai stata ben determinata e che tendono facilmente alla recidiva anche dopo asportazione chirurgica sebbene alcune nuove terapie farmacologiche riescano ad allontanare l'ipotesi della recidiva.
Questi diversi meccanismi di ostruzione possono peraltro essere presenti nello stesso stesso paziente contribuendo in modo variabile a determinare l'insufficienza respiratoria nasale.
 
Diagnosticare in modo preciso la causa, o le cause, se più d'una, che determinano la difficoltà a respirare con il naso è estremamente facile, ed è praticamente impossibile, purchè si sappia come arrivarci, commettere errori nella valutazione diagnostica. I casi ancora purtroppo frequenti di fallimento della chirurgia nasale, ancor più che a errata tecnica chirurgica, sono dovuti a diagnosi superficiali ed affrettate non derivanti da un ragionamento diagnostico corretto, il che non è oggi in alcun modo giustificabile.
Troppo spesso, ancora oggi purtroppo, ci troviamo a "salvare" in extremis pazienti che si rivolgono a noi per una seconda opinione, da interventi sul setto nasale del tutto inutili quando magari il problema è solo a carico dei turbinati inferiori, del tutto trascurati, o a scoprire dei polipi "alti", palesemente evidenti se si fosse eseguita una accurata endoscopia ed una eventuale TAC, ma sfuggiti magari a numerose valutazioni approssimative tradizionali effettuate solo illuminando il naso dopo avere dilatato le narici.
E' bene comprendere che la forma esterna del naso non ha nulla a vedere con quella delle cavità nasali o fosse nasali (estese dalla punta del naso all'inserzione dell'ugola, con l'asse maggior orizzontale e non verticale, come appare all'esterno) e che è, per tale motivo, praticamente impossibile valutare correttamente l'intera fossa nasale, profonda diversi centimetri ed anfrattuosa, solo con la tradizionale rinoscopia, ovvero solo dilatando le narici ed illuminando la cavità con la luce frontale come ancora oggi si limitano a fare molti specialisti.
Altro importante problema è la gestione degli altri sintomi eventualmente associati diversi dall'ostruzione che cetamente non possono essere risolti dalla chirurgia (ma possono a volte essere curati con terapie mediche complementari) sebbene questo venga talvolta promesso al paziente, che magari decide di operarsi più per altri motivi (ad esempio l'eccessiva produzione di muco) che non per l'ostruzione stessa, di per sé perfettamente tollerata, se non addirittura assente.
La chirurgia nasale (con qualunque tecnica venga proposta) ha lo scopo primario di far respirare attraverso il naso. In via complementare può occasionalmente migliorare una cefalea, se legata a sinusite cronica o a stimoli a partenza dal naso, far recuperare l'olfatto (quando questo sia dovuto a poliposi nasale), ridurre russamento ed eventuali apnee notturne (sebbene generalmente sia necessario attuare anche altre procedure, in questo caso), prevenire otiti recidivanti quando questa siano davvero in causa, ma l'indicazione primaria per operarsi resta l'ostruzione nasale. Se dal naso respirate bene, probabilmente l'intervento non è necessario.
In medicina non bisogna peraltro curare tutto (altrimenti saremmo sempre dai medici perché nessuno è perfetto) ma solo i disturbi fastidiosi o le malattie potenzialmente pericolose, per la vita o per la salute. Ancora oggi, spesso, fatichiamo a spiegare a pazienti che giungono da noi per operarsi al naso, che l'aver riscontrato "un setto deviato", o "turbinati ipertrofici", in una precedente visita eseguita magari per tutt'altro motivo, o magari in una radiografia, non è motivo sufficiente, se il paziente non ha disturbi soggettivi apprezzabili e se si esclude l'unica patologia potenzialmente pericolosa (e forse al contrario sottovalutata) che può essere causata da una ostruzione nasale (la sindrome delle apnee ostruttive del sonno), per sottoporsi ad un intervento chirurgico, nemmeno se di tutta fattibilità e semplicità come quelli da noi proposti.
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III
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Come deve (dovrebbe...) essere effettuata la Diagnosi |
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La valutazione specialistica otorinolaringoiatrica (è questa è l'unica specialità che dovrebbe occuparsi di questi problemi, visto che ben difficilmente un chirurgo plastico o un maxillo-facciale ha la possibilità di valutare adeguatamente questi disturbi) inizia con l'anamnesi, ovvero con l'analisi delle caratteristiche dell'ostruzione (monolaterale o bilaterale, fissa o variabile, sensibile ai vasocostrittori nasali o meno..) e della storia del paziente (effetti di precedenti terapie, pregressi interventi, presenza di sintomi accessori...). La sola anamnesi spesso già da sola aiuta a formare un sospetto diagnostico.
La responsabilità di un setto nasale deviato potrà essere sospettata in caso di ostruzione fissa, a carico soprattutto di una delle due cavità nasali, presente e stabile da molti anni (spesso sin dall'infanzia) o insorta dopo un trauma. In realtà nella maggior parte dei casi pur se presente una deviazione del setto non crea alcun problema alla respirazione e troppo spesso vengono effettuati inutili interventi a questo livello trascurando invece i turbinati, la cui ipertrofia, transitoria e recidivante o stabile, è invece la causa più frequente
Il ruolo dei turbinati è evidente in caso di ostruzione incostante e variabile (con la posizione, stagionale o in rapporto a vari fattori), e spesso alternante tra le due narici, che sia reversibile (almeno inzialmente) con l'uso di vasocostrittori nasali, che con il tempo però possono essere divenuti inefficaci.
L'ipotesi di una poliposi nasale deve emergere, invece, in caso di ostruzione progressiva bilaterale, aggravatasi nel tempo, spesso (ma non obbligatoriamente) associata a riduzione dell'olfatto ed eventualmente regredibile con cortisonici locali o generali ma insensibile ai vasocostrittori.
Con sospetto deve essere invece considerata ogni ostruzione monolaterale progredita in breve tempo, che potrebbe (ma esistono anche altre cause ben più benigne) essere determinata da una neoformazione tumorale (rara ma mai da escludere a priori, qualunque sia l'aspetto macroscopico della eventuale massa, spesso confondibile con un banale polipo nasale, prima di aver effettuato un prelievo bioptico per esame istologico).
Il paziente viene quindi valutato con la rinoscopia tradizionale (la classica manovra di dilatazione delle narici) facendo particolare attenzione ad eventuali stenosi anteriori, che deve però sempre essere integrata dall'endoscopia nasale eseguita con ottica rigida e quando necessario anche con ottiche flessibili (fibroscopia) che consentono di osservare tutta la via respiratoria superiore, dal naso alle corde vocali. La sola rinoscopia tradizionale consente infatti solo, come già detto, di esplorare la parte anteriore delle fosse nasali ed è del tutto insufficiente da sola a porre la diagnosi.
 
Con l'endoscopia, che consente di portare l'osservazione direttamente all'interno della fossa nasale, è invece possibile esaminare attentamente tutta l'estensione dei turbinati inferiori, del setto nasale e di altre sedi di ostruzione, ed escludere o verificare in modo molto accurato la possibile presenza di eventuali polipi nasali o, nei bambini, di una ipertrofia delle adenoidi, che non è praticamente mai, nell'adulto, (le adenoidi, se non asportate chirurgicamente nell'infanzia, tendono comunque a regredire spontaneamente verso i 10-14 anni) causa significativa di ostruzione.
Dopo una gratificante esperienza, anche a scopo di ricerca, con la diagnostica funzionale strumentale del naso (rinomanometria, rinometria acustica) che consentono una visualizzazione grafica delle condizioni nasali preoperatorie e postoperatorie, riteniamo oggi che queste due indagini abbiano meno significato clinico che non medico legale, in quanto il criterio dominante dovrebbe essere la percezione soggettiva del paziente al quale è possibile mostrare già preoperatoriamente, mediante il cosiddetto test di decongestione nasale i risultati di un eventuale intervento limitato ai turbinati o l'eventuale necessità reale di agire anche sul setto nasale. Oltre che il dato soggettivo riferito dal paziente è ovviamente necessario però verificare anche obiettivamente mediante endoscopia l'aumentata pervietà delle fosse nasali (vedere figura).
Si tratta di una procedura diagnostica molto semplice. Entrambe le fosse nasali vengono riempite per l'intera estensione con una garza imbevuta di un vasocostrittore ad azione rapida, in grado di ridurre in modo significativo la congestione del turbinato. La semplice spruzzata di un po' di farmaco proposta da molti è del tutto insufficiente in quanto si limita a decongestione la sola porzione anteriore e non l'intero turbinato. E' anche per tale motivo che anche pazienti che non riscontrono beneficio totale con l'applicazione di gocce o spray nasali nella vita quotidiana possono in realtà avere solo da risolvere l'ipertrofia dei turbinati e non necessariamente anche un problema di setto nasale.
Il test di decongestione ci permette annullare transitoriamente la componente ostruttiva legata ai turbinati inferiori e valutare l'effettiva necessità di intervenire anche sul setto nasale (quando la decongestione farmacologica si riveli insufficiente), poichè la sola presenza di una deviazione riscontrata con la rinoscopia o l'endoscopia non comporta necessariamente una responsabilità della deviazione quale causa di ostruzione. L'eccessiva attenzione verso la deviazione del setto, magari trascurando l'ipertrofia dei turbinati è, come già detto, la principale causa di fallimento di molti interventi di chirurgia nasale.
Se invece dopo decongestione farmacologica la via respiratoria appare pervia, il calibro delle fosse nasali aumenta in modo sufficiente ed il paziente (elemento da non trascurare) riferisce la risoluzione dell'ostruzione sarà sufficiente programmare un intervento solo sui turbinati per risolvere totalmente l'ostruzione.
Talvolta il paziente lamenta una difficoltà respiratoria solo in posizione supina, a causa della congestione dei corpi cavernosi dei turbinati che si viene a determinare in tal modo con l'aumento della pressione sanguigna. Per tale motivo è sempre consigliabile valutare il paziente non solo in posizione seduta ma anche in posizione supina.
In caso di evidenza di poliposi nasale, la cui estensione può essere spesso valutata in modo completo solo dopo una accurata decongestione farmacologica dei turbinati e mobilizzando le porzioni anteriori dei polipi, manovra utile anche per valutarne la consistenza, può essere talvolta impossibile però valutare adeguatamente l'influenza di altre componenti (setto e turbinati), che possono contribuire all'ostruzione. Grazie alla possibilità di intervenire a livello ambulatoriale in anestesia locale, l'eventuale programmazione di una procedura multipla in due tempi distinti (risoluzione della ostruzione da poliposi e successivo intervento, se realmente necessario, su turbinati ed eventuale deviazione del setto) non è però per noi un reale problema.
Il sospetto o l'evidenza di una poliposi nasale rende però necessario effettuare anche una TC (tomografia computerizzata) mirata con particolari caratteristiche (scansioni coronali in alta risoluzione e finestra per osso), che all'occorrenza facciamo eseguire direttamente subito dopo la visita presso il reparto di radiologia, non essendo necessari, vista l'assenza di mezzo di contrasto, esami di laboratorio preliminari.
Quindi riassumendo.
ANAMNESI: Dare importanza soprattutto alle caratteristiche dell'ostruzione (fissa, variabile, progressiva, monolaterale, bilaterale, rispondente a vasocostrittori o a cortisonici)
ENDOSCOPIA RIGIDA: permette di valutare l'intera estensione delle cavità nasali, cosa impossibile con la sola rinoscopia tradizionale.
FIBROSCOPIA: permette di valutare l'intera estensione della via respiratoria superiore, dal naso fino alle corde vocali.
TEST DI DECONGESTIONE: Annullando (se correttamente eseguito decongestionando l'intera estensione del tutbinato e non solo la sua parte più superficiale) la componente ostruttiva legata ai turbinati, permette attraverso la valutazione diretta del paziente ed il risontro obbiettivo endoscopico, di valutare la necessità o meno di intervenire "anche" sul setto nasale. "Anche" sul setto nasale, perchè ogni procedura chirurgica nasale non può prescindere dall'intervenire sui turbinati. In tal modo il paziente può anche transitoriamente apprezzare già preoperatoriamente i risultati della procedura e scegliere in modo più consapevole se sottoporsi o meno all'intervento.
TC AD ALTA RISOLUZIONE (TC HR): Indispensabile in caso di poliposi nasale per valutare l'estensione integrando l'informazione radiologica con i dati ricavati dall'endoscopia. Generalmente non necessaria in assenza di poliposi nasale.
Questo protocollo diagnostico, attuato di routine su tutti i pazienti, consente in breve tempo una diagnosi affidabile ed una corretta programmazione dell'intervento realmente necessario nel pieno rispetto dei principi di chirurgia nasale funzionale che impongono di "fare tutto ciò che serve, ma solo ciò che serve", evitando procedure eccessivamente demolitive o al contrario interventi errati privi già in partenza di possibilità di effettivo successo.
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IV
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Informazioni generali sulla Chirurgia Nasale Ambulatoriale |
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Non esistono al momento terapie mediche realmente efficaci (salvo cure transitorie sintomatiche) sull'ostruzione nasale né quando questa sia determinata dai turbinati, né quando sia dovuta all'accrescimento dei polipi nasali, e nemmeno, ovviamente, quando vi sia una deviazione strutturale del setto nasale. L'unica possibilità di trattamento è quindi il ricorso alla chirurgia.
Le implicazioni dell'intervento in termini di fastidi postoperatori e convalescenza, a cominicare dai fastidiosissimi tamponi nasali (parola di chi ci è passato personalmente ben due volte), il tradizionale ricorso all'anestesia generale (temuta, anche se forse eccessivamente, da molti), il timore di eccessivi dolori postoperatori e di rischio di emorragie nasali importanti e spesso, soprattutto, la sproporzione tra quanto ci si sente raccontare da chi (parenti, amici, colleghi) è stato operato con tecniche più tradizionali e l'entità del proprio reale disturbo allontanano molti pazienti (difficile dar loro torto, è toccato anche all'autore di questo articolo, molti anni fa) dal sottoporsi alla chirurgia, preferendo, magari anche solo per evitare l'ostruzione totale causata da tamponamenti nasali ingiustificatamente prolungati per molti giorni, tenersi il problema. Ancora più giustificabile è il rifiuto di sottoporsi ad una nuova procedura chirurgica per chi, essendo già stato operato, ha inutilmente sofferto senza alcun risultato (o con risultati del tutto transitori) per colpa di interventi eseguiti in modo errato o incompleto (o basati su diagnosi superficiali sbagliate), perdendo la fiducia nella stessa chirurgia.
Ma la moderna chirurgia funzionale nasale, almeno come noi la proponiamo, non è nulla di tutto questo.
Grazie alla disponibilità di una sala operatoria per la chirurgia ambulatoriale situata all'interno della clinica dove operiamo al ricorso a nuove tecnologie, e all'impiego di un anestestico locale particolamente efficace (naropina), tutti gli interventi di chirurgia nasale funzionale ed endoscopica per ostruzione nasale (sia essa causata dai turbinati inferiori, dal setto nasale o dalla poliposi) possono essere effettuati a livello ambulatoriale, senza necessità di ricovero, con "dimissione" del paziente praticamente già alla fine dell'intervento o dopo un breve periodo di osservazione, in anestesia locale, e soprattutto senza alcuna necessità di tamponamento nasale.
Al posto dei tradizionali tamponi vengono impiegati, per la compressione postoperatoria del setto nasale e dei turbinati, elemento indispensabile per evitare recidive, splints (separatori) in materiale plastico morbido che permettono di respirare dal naso dopo l'intervento e la cui estrazione è assolutamente indolore. La rimozione degli splints può generalmente essere effettuata dal paziente stesso a domicilio dopo tre giorni. Per l'asportazione di polipi nasali non sono necessari nemmeno gli splints.
Il sanguinamento intraoperatorio, il rischio di emorragia postoperatoria sono nettamente ridotti, se non talvolta praticamente assenti, grazie all'impiego di nuove tecnologie e di particolari strumenti (Coblator, microdebrider, microfrese). La precisione dell'intervento è assicurata dal costante ricorso all'endoscopia, per tutta la procedura o comunque per il controllo intraoperatorio della pervietà nasale e per il trattamento di aree altrimenti difficilmente accessibili.
Il post-operatorio è praticamente indolore e privo di qualunque rischio di complicanza e la convalescenza limitata a due-tre giorni al massimo o ancora meno, per procedura minori. Per poter programmare l'intervento più opportuno (che talvolta richiede la combinazione di più procedure contemporanee) è però fondamentale la visita specialistica, che ci consente la diagnosi e l'identificazione delle cause di ostruzione. In caso di esigenze pratiche (come nel caso di pazienti provenienti da altre città e ben motivati) visita ed intervento possono perfino essere effettuati nella stessa giornata o in due giorni consecutivi, programmando opportunamente tale soluzione in anticipo.
Spesso il commento dei nostri pazienti al termine della procedura, generalmente effettuata "chiaccherando" con il paziente, il che peraltro ha un ottimo potere ansiolitico (il che è uno dei motivi per cui abbiamo abbandonato la sedazione per via endovenosa che utilizzavamo fino a poco tempo fa) è: "se avessi saputo prima che era così semplice non avrei aspettato tanto tempo!".
In realtà un minimo di fastidio intraoperatorio va comunque tenuto in considerazione e transitori istantanei momenti di percezione dolorosa, non adeguatamente controllati dall'anestesia locale debbono essere previsti, e certamente nel proporre la chirurgia ambulatoriale teniamo conto anche delle caratteristiche psicoemotive individuali del paziente stesso (ma abbiamo tranquillamente operato senza alcun problema perfino pazienti con disturbi di panico!), ricorrendo a volte, ove necessario ad una valutazione preliminare con la nostra psicologa. Ad un paziente che si mostri palesemente sofferente già al minimo contatto perfino durante le semplici procedure diagnostiche (ma più spesso è solo paura e non reale dolore) può essere probabilmente consigliabile (per evitargli un eccessivo ed ingiustificato stress ma anche per la nostra serenità durante l'intervento) il ricorso all'anestesia generale, che per la brevità dell'intervento stesso permette peraltro tranquillamente nella maggior parte dei casi, solo un breve ricovero in day surgery, con dimissione nella stessa giornata. Complessivamente comunque, in termini di fastidio intraoperatorio, simili procedure possono essere comparate ad una procedura odontoiatrica , e la miglior cura per l'ansia preoperatoria sono le adeguate spiegazioni che nel proporre un intervento abbiamo il dovere di fornire ai nostri pazienti.
Peraltro, al pari di trattamenti odontoiatrici, eventuali procedure multiple o di maggior complessità (ad esempio quando si debba intervenire sia sul setto che sui turbinati, o su turbinati e polipi nasali, o per una poliposi massiva bilaterale) possono agevolmente essere suddivise, in pazienti particolarmente sensibili, anche in due tempi distinti, magari anche solo a distanza di pochi giorni l'uno dall'altro. Abbiamo perfino avuto pazienti che ci hanno chiesto, insofferenti perfino alla presenza simultanea dello splint nasale contemporaneamente nelle due fosse nasali, di intervenire su un turbinato alla volta. Forse è un po' eccessivo... ma non abbiamo nulla in contrario.
L'intervento non finisce però in sala operatoria. Fondamentale è il rispetto della terapia postoperatoria prescritta ed in particolare dei lavaggi nasali, che devono essere abbondanti e frequenti nell'immediato postoperatorio, e l'osservanza dei controlli post-operatori programmati (generalmente è sufficiente un controllo dopo una settimana), altro elemento spesso trascurato da alcuni chirurghi, che può inficiare l'esito sulla lunga distanza di un intervento di per sè correttamente eseguito.
Un ulteriore vantaggio della chirurgia ambulatoriale in anestesia locale (parametro certamente non indifferente per un centro privato come il nostro, e d'altronde non ci risulta, a quanto sappiamo, che questo tipo di chirurgia ambulatoriale sia attualmente proponibile presso strutture ospedaliere) è il costo nettamente più contenuto delle varie procedure non essendo necessaria né l'anestesia generale (e grazie al miglior uso dell'anestesia locale, nemmeno più la sedazione e l'analgesia endovenosa, proposta fino a poco tempo fa, il che ci ha consentito di semplificare ulteriormente le procedure e ridurre nettamente anche i costi al paziente), né il ricovero.
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V
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La Chirurgia Ambulatoriale dei Turbinati inferiori con Radiofrequenze |
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Per trattare l'ipertrofia dei turbinati da rinopatia vasomotoria aspecifica o da allergia nasale, molte sono le tecniche chirurgiche proposte e che abbiamo personalmente valutato e proposto negli anni. Alcune hanno ormai solo (almeno ce lo auguriamo) un valore puramente storico, come ad esempio la asportazione completa dei turbinati - turbinectomia totale - (improponibile se non in casi eccezionali visto che i turbinati inferiori hanno l'importante compito di creare un ostacolo fisiologico al transito dell'aria, determinando una maggior tempo di permanenza dell'aria nel naso affinchè venga adeguatamente condizionata prima di passare nelle vie respiratorie inferiori - altrimenti basterebbe respirare con la bocca) o la banale causticazione della superficie esterna del turbinato (illogica e con recidive scontate visto che il tessuto che determina l'ostruzione nasale, il corpo cavernoso, è all'interno del turbinato stesso).
Non dissimili dalla causticazione esterna sono alcune procedure di superficie effettuate con il Laser, che a nostro giudizio non offre alcun reale vantaggio nella chirurgia nasale, nonostante sia tanto pubblicizzato, mentre altri interventi che prevedono l'impiego di questo strumento all'interno del turbinato (certamente più logici) sono da noi giudicati improponibili per i costi eccessivi dello strumento stesso e delle fibre ottiche monouso che graverebbero, peraltro, sul paziente. In pratica comunque non abbiamo mai impiegato né proposto il Laser, semplicemente perchè non ne abbiamo mai compreso i reali vantaggi rispetto ad altre metodiche da noi impiegate. Oltretutto non è assolutamente vero che con il Laser sia possibile prevenire le recidive come pubblicizzato da alcuni chirurghi.
La tecnica oggi certamente più diffusa per la chirurgia dei turbinati, la decongestione sottomucosa, prevede l'incisione del turbinato e l'asportazione fisica dei corpi cavernosi. Se correttamente eseguita, estendendo l'intervento a tutto il turbinato e non limitandosi solo alla porzione più anteriore (principale causa di fallimento o recidiva a breve termine) questa procedura è in grado di assicurare la decongestione definitiva senza alcuna possibilità di recidiva. E questa è stata la tecnica che abbiamo adottato per anni senza mai (a quanto ci risulta) andare incontro a fallimenti o recidive (rif. casistica personale Dott. La Torre) su centinaia di interventi eseguiti nel corso degli anni con tale tecnica. Aprire una struttura altamente vascolarizzata, comporta però un inevitabile ed eccessivo sanguinamento, il che determina due conseguenze importanti. Anzitutto l'inevitabile emorragia intraoperatoria ed il rischio (più che altro la certezza) di emorragia postoperatoria obbliga ad effettuare il tamponamento nasale e suggerisce il ricorso all'anestesia generale. In secondo luogo il sanguinamento impedisce l'uso dell'endoscopio e rende quindi più complesso il trattamento delle porzioni più profonde del turbinato.
Già dal 2001 abbiamo quindi iniziato a proporre una nuova procedura, la chirurgia con radiofrequenze, utilizzando un particolare strumento denominato Coblator.
Il Coblator, introdotto all'interno dei corpi cavernosi, ne determina la distruzione in modo praticamente esangue. La procedura, eseguibile a livello ambulatoriale in anestesia locale non richiede alcun impiego di tamponi, vista la pressochè totale assenza di emorragia intraoperatoria o postoperatoria. La tecnica originale però prevede solo il trattamento dell'ipertrofia della porzione anteriore del turbinato, non sempre sufficiente. Pertanto da subito abbiamo ideato una modifica sostanziale della tecnica, spingendoci fino alla coda, eseguendo l'intervento in endoscopia e mantenendo per tre giorni la compressione del turbinato con gli splints nasali, che abbiamo inziato ad utilizzare allora. Forse a questi stratagemmi dobbiamo il maggior successo con questa metodica ambulatoriale, rispetto a quanto riferito da altri specialisti. Una ulteriore recente modifica è stata l'effettuazione di una coagulazione preventiva sfruttando la duplice azione del Coblator. Nello stesso turbinato vengono effettuati prima una coagulazione interna che distrugge vasi e fibre nervose e solo successivamente l'azione ablativa a freddo tipica del Coblator,ancor meno fastidosa grazie alla precedente coagulazione delle fibre nervose e con sanguinamento praticamente assente.
Questa procedura ci consente in sintesi di effettuare in appena 20-30 minuti complessivi per entrambi i lati, un intervento ambulatoriale, in anestesia locale, praticamente indolore e perfettamente tollerato dal paziente, sostanzialmente esangue e senza alcun rischio di emorragia postoperatoria, eseguibile sotto controllo endoscopico diretto e quindi con assoluta precisione fino alle parti più profonde del turbinato, che non necessita mai di tamponamento nasale (ma sono comunque necessari gli splints per comprimere il turbinato e prevenire le recidive), che consente di "dimettere" il paziente praticamente subito dopo il termine dell'operazione... e generalmente definitivo (possibili recidive, che costituiscono l'eccezione e non la regola possono comunque essere agevolmente ritrattate nello stesso modo).
Siamo peraltro giunti da tempo alla conclusione (un buon chirurgo dovrebbe sempre proporre ai pazienti quello che sceglierebbe per se stesso) che l'eventuale recidiva a distanza, se proprio occasionalmente si verificasse, considerata l'assoluta semplicità dell'eventuale re-intervento, semmai necessario, non giustifica più in alcun modo l'adozione di procedure più invasive, proponibili solo in sedazione e con assistenza anestesiologica o in anestesia generale, e necessariamente, tra l'altro, se eseguite in una struttura privata... più costose.
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VI
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La Chirurgia Ambulatoriale della Poliposi Nasale con Micro-Debrider |
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I polipi nasali sono estroflessioni della mucosa del naso e dei seni paranasali. Il loro sviluppo ed accrescimento progressivo, che dal punto di vista sintomatico si manifesta con ostruzione nasale progressiva ed eventuale (ma frequente) riduzione dell'olfatto, riconosce due meccanismi sinergici: una predisposizione anatomica e strutturale, costituita da particolari ristrettezze in alcune aree anfrattuose della fossa nasale; uno o più stimoli patologici in grado di detrminare il rigonfiamento e le degenerazione edematosa (polipoide) della mucosa nasale. Il ruolo proporzionale dell'uno e dell'altro elemento varia però da paziente a paziente e oltrettutto i fattori stimolanti non sono probabilmente di vario tipo e non sempre individuabili. A rigor di logica la poliposi nasale dovrebbe quindi essere una patologia da trattare non solo chirurgicamente, per l'asportazione delle masse già presenti e la correzione dei fattori strutturali ma anche con successiva terapia medica, una volta individuata la causa determinante la degenerazione della mucosa, per prevenirne la riformazione.
Il problema è che la maggior parte degli approcci tradizionali non fa nulla di tutto questo, limitandosi (si fa per dire, visto che si tratta generalmente di procedure molto aggressive che comportano copiose emorragie nasali e l'obbligo di un sistematico tamponamento nasale totale) ad asportare i polipi nasali dal naso e dalle cavità paranasali (in realtà peraltro solo dall'etmoide e dai seni mascellari). L'accesso diretto dall'esterno ai seni paranasali è del tutto inutile poiché i polipi in questa sede sono conseguenza e non causa della poliposi nasale stessa. Per la sola ostruzione nasale l'asportazione dei polipi può essere effettuata con tecniche decisamente meno invasive. La recidiva con questi interventi tradizionali è la regola più che l'ecccezione.
Indirizzata in modo peculiare alla correzione dei fattori anatomici-strutturali predisponenti è invece la chirurgia endoscopica funzionale (FESS), tecnica nata negli anni'70 ma perfezionata e diffusa nel corso degli ultimi dieci-quindici anni. Certamente si tratta di una chirurgia difficile, che richiede una esperienza particolare ed una strumentazione dedicata, e che eseguita da chiirurghi non addestrati a tecniche microchirurgiche ed endoscopiche può comportare anche rischi e complicanze importanti, ma allo stesso tempo, anche nella nostra diretta esperienza, generalmente piuttosto efficace nel controllo a medio e lungo termine della poliposi nasale, nonostante tutto però con grado di successo non garantibile a priori. Il secondo fattore in causa, la patologie di base della mucosa nasale che ne determina l'accrescimento, se particolarmente aggressivo e non controllato, può talvolta determinare la formazione di nuovo tessuto polipoide a dispetto della miglior tecnica chirurgica.
La chirurgia endoscopica funzionale, estesa alla rimozione di tutte le aree di ristrettezza anatomica, può quindi essere insufficiente per alcuni pazienti, ma allo stesso tempo eccessiva per altri, nei quali, vista la lenta progressione della patologia, potrebbe essere perfino sufficiente una adeguata e completa asportazione endoscopica dei polipi e della mucosa patologica, senza reale necessità di interventi maggiori, affidando all'eventuale terapia medica di mantenimento la prevenzione delle recidive. Già da diversi anni è questa la nostra "politica" nei confronti della poliposi nasale, certamente innovativa (e almeno a quanto sappiamo, ancora oggi non proposta da altri), in quanto prende in considerazione sia l'aspetto dell'ostruzione attualmente presente sia la prevenzione delle recidive, senza proporre di routine ed in prima istanza procedure più importanti non sempre assicuranti un successo realmente maggiore.
Due elementi hanno contribuito a sviuppare il nostro attuale approccio per la poliposi nasale: l'uso del microdebrider, e l'individuazione di nuovi trattamenti in grado di prevenire, o comunque ritardare notevolmente, le recidive.
L'impiego del microdebrider, particolare strumento da noi impiegato sistematicamente già da tre anni, garantisce una rapida e sicura asportazione dei polipi nasali, grazie alla contemporanea azione di resezione ed aspirazione delle masse polipoidi e della circostante mucosa patologica, in modo sostanzialmente atraumatico e con sanguinamento estremamente ridotto, oltre che di piccole anomalie ossee minori. La chirurgia endoscopica con mcordebrider consente di ripristinare una completa pervietà nasale e spesso anche di assicurare immediatamente la ripresa della percezione olfattiva, con una procedura ambulatoriale semplice in anestesia locale, che non richiede alcun tamponamento nasale, è perfettamente tollerata, è ripetibile al bisogno senza alcun problema e permette la "dimissione" del paziente praticamente già alla fine dell'intervento.
L'intero intervento viene condotto in endoscopia e, a differenza delle tecniche chirurgiche tradizionali permette di estendere con sicurezza l'asportazione dei polipi anche negli spazi ristretti del meato medio e superiore, da dove origina la parte nasale dei polipi. Le eventuali recidive, rese molto più rare grazie all'adozione di particolari trattamenti post-operatori di mantenimento in grado di rallentare la ricrescita del polipo (antileucotrieni, brevi cicli di steroidi e anticolinergici locali, terapia antireflusso), possono comunque essere trattate agevolmente a livello ambulatoriale rendendo inutile il ricorso a frequenti interventi più complessi come per la chirurgia tradizionale.
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La Chirurgia Ambulatoriale delle Deviazioni del Setto Nasale |
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Il setto nasale è la parete divisoria delle due cavità nasali. E' formato dalla unione di strutture ossee e cartilagine. Deviazioni di questa struttura dall'asse mediano per anomalo accrescimento o in conseguenza di traumi sono molto frequenti e non necessariamente, seppur evidenti alla rinoscopia, si rendono responsabili di ostruzione. Raramente infatti il solo setto nasale è la causa dell'ostruzione, che può comunque esere accentuata dalla deviazione stessa.
Una delle principali cause di fallimento della chirurgia nasale, come abbiamo già più volte ribadito, è proprio l'eccessiva attenzione data a questa struttura rigida non modificabile spontaneamente nel tempo (che come tale non può certo essere l'unica responsabile quando la difficoltà respiratoria nasale sia variabile o regredisca con l'uso di gocce o spray nasali), trascurando invece il ruolo ben più importante dei turbinati inferiori.
L'effettiva necessità di intervenire sul setto nasale, nonostante l'evidenza endoscopica di deviazioni, deve quindi essere ben valutata con con il test di decongestione, poichè spesso una deviazione del setto nasale apparente può essere del tutto ininfluente sulla respirazione nasale, mentre, al contrario, piccole deviazioni anteriori di scarso rilievo in corrispondenza della valvola nasale possono assumere un ruolo fondamentale quale causa dell'ostruzione stessa.
La chirurgia del setto è da noi indicata quindi sostanzialmente per due ragioni: la presenza di una deviazione che contribuisca all'ostruzione (condizione evidenziata dalla mancata risoluzione totale con il test di decongestione) oppure la presenza di creste o speroni, che pur innocenti dal punto di vista respiratorio, impediscano una adeguata azione chirurgica sui turbinati o l'introduzione degli splints nasali.
Creste osteo-cartilaginee e deviazioni del setto nasale vengono rimosse e corrette con l'intervento di settoplastica ambulatoriale, che consiste nell'asportazione o nel rimodellamento della cartilagine e/o dell'osso.
L'intervento viene condotto in anestesia locale, che lo rende praticamente indolore e perfettamente tollerabile. La compressione del setto è assicurata da splints morbidi in silicone, senza necessità di tamponare il naso, che permettono di respirare nel post-operatorio e che vengono facilmente rimossi dal paziente stesso a domicilio, o in ambulatorio, dopo tre giorni. Il paziente viene "dimesso" praticamente alla fine dell'intervento stesso. Il postoperatorio è praticamente indolore e la convalescenza è limitata a tre giorni appena.
La procedura è resa più semplice dall'adozione di particolari accorgimenti da noi ideati, ad esempio l'uso di particolari microfrese in grado di rimuovere ed aspirare l'osso in eccesso senza impiegare scalpelli od il ricorso alla chirurgia endoscopica per il trattamento delle aree meno accessibili. Grazie all'impiego delle microfrese non è nemmeno necessario, in caso di semplice cresta o sperone ostocartilagineo, rimodellare il setto o scollare il rivestimento mucoso, visto che con facilità nettamente maggiore la cresta può essere semplicemente rimossa, fresandola, con una accesso unilaterale.
La settoplastica è praticamente sempre da noi associata alla decongestione sottomucosa dei turbinati inferiori e mai eseguita come intervento isolato se non in pazienti già sottoposti a resezione dei turbinati. Anche quando l'ostruzione è davvero solo dovuta alla deviazione (il che è poi molto raro), infatti, il riposizionamento del setto, determina spesso, con il tempo, l'adeguamento delle dimensioni del turbinato, che tenta di riguadagnare lo spazio lasciato libero dal setto (rinopatia vasomotoria post-chirurgica o ipertrofia compensatoria dei turbinati inferiori). Probabilmente a questo vanno imputati gli apparenti ma solo transitori benefici in pazienti sottoposti solo a correzione della deviazione. Come già detto parlando in generale di chirurgia ambulatoriale è spesso però consigliabile, se si vuole evitare l'anestesia generale, almeno per interventi su deviazioni più complesse, suddividere in due stadi l'interventi per ridurre lo stress chirurgico della procedura ambulatoriale stessa.
E' bene precisare che l'intervento di settoplastica, non ha assolutamente nulla a che vedere con la rinoplastica, procedura con finalità estetiche per correggere la piramide nasale, che non rientra tra gli interventi proposti nel nostro Centro, visto che, al contrario della chirurgia funzionale, riteniamo che la chirurgia estetica debba preferibilmente essere eseguita da chirurghi plastici (dotati di un senso estetico abitualmente maggiore) e non da otorinolaringoiatri. La forma del naso esterno non viene, con la sola correzione funzionale del setto, ad essere in alcun modo modificata. Pertanto la settoplastica a differenza dell'intervento estetico non comporta né gonfiore facciale, né ecchimosi sotto-orbitarie, né limiti all'esposizione al sole (non esiste una stagione ideale per la chirurgia funzionale nasale). Il paziente esce dalla sala operatoria senza che (a parte la faccia magari un po' stanca come è comprensibile visto che si tratta pur sempre di un intervento chirurgico) sia in alcun modo immaginabile che è stato appena sottoposto ad un intervento di chirurgia nasale.
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Conclusioni |
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In chirurgia nasale, la diagnosi è elemento fondamentale senza il quale è impossibile pianificare una corretta ed efficace procedura chirurgica. La sola valutazione rinoscopica tradizionale, illuminando le fosse nasali dopo aver dilatato le narici con uno speculum nasale è da sola una procedura del tutto insufficiente ed inaffidabile. L'associazione di endoscopia (totale) della cavità nasale, test di decongestione nasale (da eseguirsi in modo corretto) ed eventuale TC (in caso di polipi nasali), permette oggi, perfino senza i più complessi test computerizzati che proponevamo fino a qualche tempo fa (senz'altro utili ai fini di ricerca e per motivi medico legali di "tutela" dello specialista, ma non indispensabili nella pratica clinica) di diagnosticare ogni causa di ostruzione nasale e di programmare in modo corretto la procedura chirurgica più idonea. La principale causa di fallimento della chirurgia nasale, più che in una errata tecnica chirurgica (ma ancor oggi purtroppo da tenere in considerazione) risiede in una diagnosi superficiale. La disponibilità di nuove tecnologie e della chirurgia ambulatoriale in anestesia locale, nonchè la possibilità di evitare il tamponamento nasale, che certamente rendono più accettabile la soluzione chirurgica, non esimono dalla diagnosi corretta delle cause da rimuovere e dell'onesta spiegazione al paziente su possibilità e limiti del trattamento chirurgico.
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"Se Cristoforo Colombo, Copernico o Galileo si fossero fidati solo di quanto dicevan tutti, ancora oggi crederemmo che il sole gira attorno ad una terra piatta".
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